Лечение незаживающей раны у собаки гипербарической оксигенацией

Trenton S. Ewing, Charli Dong

Японский журнал ветеринарной дерматологии
Jpn J Vet Dermatol, 2021, 27(3): 157–161

Библиографические сведения

Тип публикации: клинический случай.

Русское название: «Незаживающая рана у собаки, леченная гипербарической оксигенацией».

Оригинальное английское название: “A non-healing wound in a dog treated with hyperbaric oxygen therapy”.

Оригинальное японское название:

Авторы: Trenton S. Ewing*, Charli Dong.

Учреждение: Animal Dermatology Clinic.

Получена: 15 января 2021 г. Принята: 9 апреля 2021 г.

Публикация: Jpn J Vet Dermatol 2021, 27(3): 157–161.

* Для корреспонденции: Trenton S. Ewing, Animal Dermatology Clinic, 150 N San Gabriel Blvd, Suite 400, Pasadena, CA 91107, USA.

Тел.: +1-626-577-8181. Факс: +1-626-405-9203.

Эл. почта: tewing@adcmg.com.

 

Резюме

Хронические незаживающие раны являются распространённой проблемой ветеринарной медицины и представляют собой особую терапевтическую задачу. В медицине человека и ветеринарной медицине для лечения незаживающих ран применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО). При этом методе пациента помещают в среду со 100% кислородом под давлением выше одной атмосферы, чтобы обеспечить гипероксигенацию тканей. Это способствует заживлению посредством различных механизмов. В настоящем сообщении описан пациент с незаживающей более одного месяца раной, вторично возникшей вследствие предполагаемой экстравазации лекарственных препаратов, а также клинический ответ этой раны на гипербарическую оксигенацию.

Ключевые слова: собака, гипербарическая оксигенация, заживление ран.

 

Введение

Раны — распространённая причина обращения пациентов за ветеринарной помощью. Заживление раны является высокоспециализированным и организованным процессом, который может нарушаться и замедляться под действием нескольких факторов. К ним, помимо прочего, относятся повреждение раны давлением, продолжающаяся травматизация, инфекция, сохраняющийся инородный материал, действие лекарственных препаратов и продолжающиеся патологические процессы [1]. Эти осложнения могут существенно влиять на ответ пациента на лечение и значительно затруднять ведение раны.

Для стимуляции заживления ран гипербарическую оксигенацию применяют как в медицине человека, так и в ветеринарной медицине. Во время ГБО при давлении 2 стандартные атмосферы (атм) концентрация растворённого в крови кислорода может быть до 15 раз выше, чем у пациента, дышащего комнатным воздухом, причём этот эффект не зависит от концентрации гемоглобина [10]. Кроме того, сверхфизиологический уровень оксигенации может сохраняться в течение 2–4 часов после сеанса [8]. Это даёт ряд преимуществ, включая уменьшение тканевой гипоксии и окислительного стресса, усиление нейтрофил-опосредованного уничтожения бактерий и стимуляцию цитокинов, способствующих заживлению ран; совокупность этих эффектов ускоряет разрешение хронических ран [3–5, 9, 10].

Гипербарическая оксигенация считается безопасной для собак [3]. К основным рискам ГБО относятся обратимая баротравма и кислородная токсичность, которая может проявляться как повреждением лёгких, так и неврологическими нарушениями, включая судороги вследствие снижения судорожного порога. Однако эти эффекты зависят от дозы и обычно у собак не наблюдаются [3]. Иногда пациент может оказаться неподходящим кандидатом для ГБО из-за поведенческой реакции на помещение в замкнутое пространство [3].

В настоящем клиническом случае описан пациент с незаживающей раной, лечение которой проводили с применением гипербарической оксигенации.

 

Клинический случай

Пациентом была 12-летняя стерилизованная сука цвергпинчера. Собаку направили в специализированную дерматологическую клинику для обследования незаживающей раны. Приблизительно за 6 недель до обращения её осмотрел хирург в связи с раной от укуса, нанесённой другой собакой и приведшей к нескольким переломам. Во время госпитализации, начавшейся в день −44 (рис. 1), пациентке выполнили хирургическую фиксацию переломов лопатки и вводили несколько препаратов внутривенно.

 

Для лечения инфекции пациентке назначили энрофлоксацин (50 мг; 10,4 мг/кг; Baytril®; Zoetis, Kalamazoo, MI, USA) один раз каждые 24 часа, ампициллин/сульбактам (150 мг; 31,3 мг/кг; Unasyn®; Pfizer, New York, NY, USA) каждые 8 часов и метронидазол (78 мг; 16,3 мг/кг; Flagyl®; Pfizer, New York, NY, USA) каждые 12 часов. Для обезболивания однократно ввели гидроморфон (0,5 мг; 0,1 мг/кг), применяли фентанил в виде постоянной инфузии (ПИ) и бупренорфин (0,1 мг; 0,02 мг/кг; Buprenex®; Reckitt Benckiser, Slough, United Kingdom) каждые 8 часов. Для коррекции гипотензии проводили постоянную инфузию норэпинефрина.

В качестве поддерживающей инфузионной терапии пациентка также получала изотонический раствор электролитов (Normosol-R®; ICU Medical Inc, San Clemente, California, USA) как с добавлением KCl, так и без него, 2,5% раствор декстрозы в виде постоянной инфузии и 6% раствор гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 в 0,9% растворе хлорида натрия (Vetstarch®; Zoetis, Kalamazoo, MI, USA) как болюсно, так и в виде постоянной инфузии. Все препараты вводили через внутривенный катетер, установленный в левой головной вене.

На 4-й день госпитализации (день −40) отметили прогрессирующий отёк в области установки катетера и заподозрили экстравазацию лекарственных препаратов. Пациентку выписали после 7 дней госпитализации; отёк левой грудной конечности сохранялся (день −37). Были назначены внутрь: ампициллин/клавуланат калия (68,8 мг; 14,3 мг/кг; Clavamox®; Zoetis, Kalamazoo, MI, USA) каждые 12 часов, габапентин (50 мг; 10,4 мг/кг) каждые 8 часов и пентоксифиллин (100 мг; 20,8 мг/кг) каждые 8 часов.

За 4 недели до обращения (день −30) было замечено чрезмерное вылизывание прежнего места установки катетера на левой грудной конечности, а также язвенная рана, размеры которой не были указаны. Назначили цефподоксим проксетил (50 мг; 10,4 мг/кг; Simplicef®; Zoetis, Kalamazoo, MI, USA) и начали ведение раны с наложением повязок. Повязки продолжали менять каждые 3 дня; выполнили бактериологический посев и определение чувствительности (день −27). Было получено небольшое число колоний Staphylococcus pseudintermedius, чувствительных к ранее назначенному цефподоксиму проксетилу. Пациентке назначили мелоксикам (45 мг; 0,1 мг/кг) внутрь один раз каждые 24 часа. Поскольку рана продолжала прогрессировать, а пациентка была плохим кандидатом для хирургической пластики, хирург рекомендовал направить её к дерматологу (день −14).

Примечание переводчика: дозировка мелоксикама «45 мг; 0,1 мг/кг» воспроизведена точно по оригиналу, несмотря на очевидное несоответствие между указанной абсолютной дозой и дозой на килограмм.

В день первичного осмотра дерматологом (день 0) пациентка хорошо передвигалась; на конечности находилась модифицированная повязка Роберта—Джонса. Ранее отмеченная зона изъязвления увеличилась примерно до 8,0 × 1,6 см и охватывала бо́льшую часть краниальной поверхности левой грудной конечности (рис. 2). Заподозрили нарушение перфузии и для облегчения заживления раны рекомендовали ГБО. Пациентку сочли подходящим кандидатом для лечения: согласно анамнезу и результатам анализов крови, выполненных направившей клиникой, у неё не было пневмоторакса, известного судорожного расстройства или сахарного диабета.

 

 

Для защиты раны наложили модифицированную повязку Роберта—Джонса; первичный слой состоял из неприлипающей салфетки (Telfa™; Covidien, Dublin, Republic of Ireland), на которую тонким слоем нанесли медицинский мёд манука (Medihoney®; Derma Sciences, Princeton, NJ, USA).

Во время ГБО пациентку помещали в герметичную одноместную барокамеру (Hyperbaric Veterinary Medicine, Boca Raton, FL, USA) (рис. 3). При давлении выше 1 атм пациентка вдыхала 100% кислород для достижения сверхфизиологической оксигенации тканей. Во избежание воспламенения газовой среды камеры тщательно удаляли все металлические предметы и любые препараты для местного применения. Перед процедурой наружные средства смывали стерильным физиологическим раствором.

 

 

Всего пациентке провели 12 сеансов с частотой 2–3 сеанса в неделю. Во время каждого сеанса давление поддерживали на уровне 2 атм; пациентка находилась под терапевтическим давлением 30 минут, а до и после этого примерно по 15 минут занимали компрессия и декомпрессия. Во время первого сеанса (день 1) использовали давление 1,7 атм, чтобы дать пациентке возможность привыкнуть к камере.

После каждого из первых трёх сеансов (дни 1–4) для защиты раны накладывали описанную выше модифицированную повязку Роберта—Джонса. После четвёртого сеанса (день 7) положительная динамика заживления позволила отказаться от повязки. Для поддержания раны во влажном состоянии и благодаря противостафилококковой активности [12] назначили изготовленную в аптеке мазь с 3,125% сукральфата (Greenstone Brands, Mission, KS, USA) на основе, содержащей 41% вазелина (Aquaphor Healing Ointment®; Beiersdorf Inc., Wilton, CT, USA), дважды в сутки. Перед последующими сеансами ГБО мазь смывали стерильным физиологическим раствором, а после сеанса наносили повторно.

При каждом сеансе наблюдали прогрессирование заживления раны с постепенным уменьшением воспаления и размеров дефекта (рис. 2). Последний сеанс ГБО провели через 24 дня после первичного обращения. Терапию прекратили, поскольку было достигнуто достаточное заживление. Сохранялась единственная линейная корочка размером 0,2 × 1,0 см, окружённая участками алопеции и гипопигментации. Через неделю при контрольном осмотре корочка исчезла, и всю медикаментозную терапию отменили (день 31). Примерно через 3 месяца после обращения на конечности сохранялся рубец, однако рецидива не было, а функция поражённой конечности оставалась полностью сохранной (рис. 4).

 

 

Обсуждение

Экстравазация лекарственных препаратов может приводить к серьёзным осложнениям, особенно при введении цитотоксических препаратов, например химиотерапевтических средств [11]. В описанном случае ни один из введённых пациентке препаратов не был документирован как везикант у собак. Тем не менее даже нецитотоксические препараты могут вызывать повреждение тканей вследствие раздражающего действия при инфильтрации. В медицинской литературе сообщалось о повреждениях при экстравазации метронидазола, декстрозы, норэпинефрина и различных электролитных растворов у людей [7].

Повреждения вследствие экстравазации могут быть связаны с тромбозом, непосредственным нарушением кровотока или прямым цитотоксическим действием введённых препаратов. Отёк и ишемический некроз могут возникать в срок до 1 недели после введения препарата [11]. В данном случае установить точную причину повреждения не удалось. С учётом клинической картины и анамнеза в качестве первичного провоцирующего фактора предполагали экстравазацию лекарственных препаратов.

Ещё одной проблемой в данном случае была возможность ишемического повреждения как осложнения наложения повязки. На раннем этапе ведения пациентки перевязки проводили под непосредственным наблюдением ветеринарного хирурга, сертифицированного профильной коллегией, однако достаточного заживления добиться не удалось и наблюдалось прогрессирование раны. Одним из возможных осложнений повязки является нарушение перфузии.

В медицине человека контрактурой Фолькмана называют ишемическое повреждение сосудисто-нервных структур и последующую деформацию дистальных отделов конечности, связанную с повышением тканевого давления; сходный синдром описан у собак [2]. В ветеринарной медицине последствия осложнений повязок могут быть очень тяжёлыми и при выраженной заболеваемости включать необходимость кожной пластики, ампутации пальца или конечности либо эвтаназии [2].

Применение ГБО в ветеринарной медицине является развивающимся направлением, однако недавние исследования показали, что животные хорошо её переносят [3]. В медицине человека ГБО применяют с середины XIX века; существует 14 основных показаний к ней: воздушная или газовая эмболия, отравление угарным газом, клостридиальный миозит и мионекроз, краш-синдром или другая острая травма, ишемия, декомпрессионная болезнь, артериальная недостаточность, тяжёлая анемия, внутричерепной абсцесс, некротизирующие инфекции мягких тканей, рефрактерный остеомиелит, отсроченное лучевое повреждение, нарушение жизнеспособности кожных лоскутов или трансплантатов и идиопатическая внезапная нейросенсорная потеря слуха [3, 6].

Вдыхание 100% кислорода при давлении 2–3 атм во время ГБО приводит к растворению кислорода в плазме и гипероксигенации тканей независимо от перфузии и гемоглобина [3]. В целом ГБО считается безопасной, однако возможны нежелательные явления, включая баротравму (особенно уха), кислородную токсичность и риск пожара [6]. Единственным абсолютным противопоказанием к ГБО является нелеченный пневмоторакс [6].

Помимо непосредственной оксигенации тканей механизмы действия ГБО включают антибактериальные эффекты, повышающую регуляцию факторов роста, усиление нейтрофил-опосредованного уничтожения бактерий, уменьшение окислительного стресса, активацию фибробластов и ангиогенез [6, 10].

С учётом предполагаемого механизма повреждения в данном случае и прогрессирования раны, несмотря на надлежащее её ведение под наблюдением ветеринарного хирурга, сертифицированного профильной коллегией, ГБО сочли подходящим методом лечения. Авторы полагают, что применение этого метода непосредственно способствовало ускорению заживления раны. Данный случай наглядно показывает, что при надлежащем отборе пациентов и тщательном мониторинге ГБО является ценным инструментом ведения хронических ран, не поддающихся более традиционным методам лечения.

Ни у кого из авторов нет конфликта интересов.

 

Литература

1. Amalsadvala, T. and Swaim, S.F. 2006. Vet. Clin. Small Anim. 36: 693–711.
2. Anderson, D.M. and White, R.A. 2000. Vet. Surg. 29: 488–498.
3. Birnie, G.L., Fry, D.R. and Best, M.P. 2018. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 54: 188–194.
4. Edwards M.L. 2010. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 20: 284–288.
5. Edwards M.L. 2010. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 20: 289–297.
6. Howell, R.S., Criscitelli, T., Woods, J.S., Gillette, B.M. and Gorenstein, S. 2018. AORN J. 107: 442–453.
7. Le, A. and Patel, S. 2014. Ann. Pharmacother. 48: 870–886.
8. Kulikovsky, M., Gil, T., Mettanes, I., Karmeli, R. and Har-Shai, Y. 2009. Isr. Med. Assoc. J. 11: 480–485.
9. Lam, G., Fontaine, R., Ross, F.L. and Chiu, E.S. 2017. Adv. Skin Wound Care. 30: 284–297.
10. Latimer, C.R., Lux, C.N., Roberts, S., Drum, M.G., Braswell, C. and Sula, M.J.M. 2018. Vet. Surg. 47: 827–836.
11. Miller, K.B., Lejeune, A., Regan, R., Szivek, A. and Kow, K. 2018. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 54: 360–367.
12. Yen, T., Boord, M.J., Ghubash, R. and Blondeau, J.M. 2018. J. Small Anim. Pract. 59: 691–694.