ПОЛНЫЙ ПЕРЕВОД С КИТАЙСКОГО ЯЗЫКА
Цинбо Ма, Сяолян Пэн, Юнна Хуан
Nanjing Abel Pet Hospital, New Ruipeng Pet Healthcare Group, Нанкин, провинция Цзянсу, КНР
Asian Case Reports in Veterinary Medicine, 2025, том 14, № 2, с. 16-23
Получено: 10 марта 2025 г.; принято: 12 апреля 2025 г.; опубликовано: 21 апреля 2025 г.
DOI: 10.12677/acrpvm.2025.142003
Примечание к переводу. Перевод выполнен по загруженному PDF без добавления лечебных схем, отсутствующих в оригинале. Гипербарическая оксигенация в этой статье не применяется и не обсуждается; работа посвящена консервативному лечению и хирургическому удалению тромба.
Аннотация
В последние годы на фоне роста числа семей, содержащих кошек, и изменений образа жизни в ветеринарной практике всё чаще встречаются кошки с гипертрофической кардиомиопатией. Одновременно постепенно увеличивается число случаев вторичной артериальной тромбоэмболии. В настоящей работе проанализированы 85 случаев подтверждённого артериального тромбоза, возникшего вторично к гипертрофической кардиомиопатии у кошек, которые наблюдались в течение 21 месяца — с апреля 2022 по декабрь 2023 года — в двух крупных ветеринарных клиниках Нанкина. Шесть случаев не включили в анализ прогноза из-за неполных сведений о лечении; в 79 случаях имелась полная документация о ходе лечения и исходе. Проведён анализ двух основных подходов к лечению артериального тромбоза: консервативной терапии и хирургического удаления тромба. Показано, что при удалении эмбола в первые 4 часа после развития тромбоэмболии выживаемость была примерно на 30 процентных пунктов выше, чем при консервативном лечении. В статье также сформулированы условия, необходимые для отбора пациентов на операцию, с целью предоставить практикующим ветеринарным врачам дополнительные ориентиры для диагностики и лечения.
Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия; артериальная тромбоэмболия; консервативный тромболизис; хирургическая тромбэктомия; реперфузионное повреждение.
1. Введение
Гипертрофическая кардиомиопатия (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) является одной из основных причин внезапной смерти у кошек. Её осложнение — артериальная тромбоэмболия (arterial thromboembolism, ATE) — сопровождается выраженной болью и высокой летальностью [1].
Для объяснения патогенеза артериальной тромбоэмболии в клинической практике чаще всего используют триаду Вирхова: застой крови, повреждение сосудистого эндотелия и состояние гиперкоагуляции. Эти факторы оказывают суммирующее влияние на образование тромба.
Клинические признаки ATE зависят от локализации эмболии. Эмболия почечных сосудов может приводить к острому повреждению почек и боли в области почек; эмболия брыжеечных сосудов проявляется болью в животе, рвотой и появлением крови в кале. При эмболии сосудов центральной нервной системы возможны тяжёлые неврологические нарушения, судороги или внезапная смерть. Наиболее частая локализация — терминальный отдел аорты, то есть так называемый седловидный тромб; он вызывает парез либо полную парализацию по типу поражения нижнего мотонейрона [2].
Внезапные и пугающие симптомы артериальной эмболии заставляют многих владельцев выбирать эвтаназию или полностью отказываться от лечения. С точки зрения ветеринарной практики это вызывает сожаление, поскольку современные медицинские возможности позволяют добиться благоприятного исхода у части животных с остро возникшей ATE. Одышка при поступлении чаще связана с сильной болью; тяжёлый отёк лёгких встречается сравнительно реже. Ниже приведена статистика по клиническим случаям артериальной тромбоэмболии в Нанкине.
2. Ретроспективный обзор случаев артериального тромбоза
2.1. Критерии включения
Для обеспечения надёжности и валидности результатов были установлены следующие критерии включения:
- Вид и возраст: домашние кошки в возрасте от 9 месяцев до 15 лет.
- Диагноз: артериальный тромбоз должен быть подтверждён на основании клинических признаков, физикального обследования, эхокардиографии, лабораторного анализа крови и других методов.
- Вариант ведения: после установления диагноза должен быть документирован хотя бы один вариант действий, включая, помимо прочего, неотложную помощь, эвтаназию или хирургическое лечение.
- Документация лечения: необходимы полные сведения до лечения, во время лечения и после него, позволяющие оценить эффективность.
- Наблюдение: не менее 3 месяцев последующего наблюдения для оценки долгосрочного результата.
- Критерии исключения: случаи артериального тромбоза, вызванные иными заболеваниями, исключались.
- Полнота данных: информация по случаю должна быть полной.
Согласно этим критериям из медицинских карт за период с апреля 2022 по декабрь 2023 года были отобраны случаи для ретроспективного анализа.
2.2. Частые варианты при поступлении и их доля
Владельцы таких пациентов при обращении обычно находятся в состоянии выраженной тревоги. Чтобы помочь им быстро успокоиться и принять обоснованное решение, клиника должна оперативно реагировать на экстренную ситуацию и располагать данными, поддерживающими выбор тактики. Распределение вариантов ведения представлено в таблице 1.
| Вариант при поступлении | Доля |
| Немедленная неотложная помощь при поступлении | 5,06% |
| После подтверждения диагноза владелец забрал животное домой | 16,46% |
| Эвтаназия после подтверждения диагноза | 18,99% |
| Лечение после подтверждения диагноза | 59,49% |
Таблица 1. Варианты ведения кошек с ATE при поступлении
Положительным является то, что в настоящее время более половины владельцев — около 59,49% — выбирают лечение; этот показатель заметно вырос по сравнению с предыдущими годами. В 35,45% случаев владельцы отказались от лечения. Авторы считают такой отказ прискорбным и рекомендуют как минимум 48-72 часа клинического наблюдения с соответствующей симптоматической и поддерживающей терапией. У части кошек возможно спонтанное растворение тромба либо выживание благодаря формированию коллатерального кровообращения.
Около 5% животных погибли из-за слишком позднего поступления. Основными причинами были стремительное развитие болезни, расположение эмбола в критически важном органе или сосуде, выраженные признаки сердечной недостаточности и несвоевременное обращение владельца. При домашнем наблюдении кошек с гипертрофической кардиомиопатией необходимо не только контролировать дыхание, активность и аппетит, но и немедленно обращаться в клинику при появлении боли в конечности, отсутствия пульса, паралича, гипотермии, бледности или цианоза — это позволяет выиграть время для лечения.
2.3. Локализация поражения
У 83% кошек отмечались парез или полная парализация задних конечностей. Двустороннее поражение задних конечностей составляло 73%, одностороннее поражение правой или левой задней конечности — около 10%, поражение передних конечностей — 6,7%. В клинической практике не было подтверждено явных случаев эмболии сосудов головного мозга или лёгких. Авторы предполагают, что это связано с редкостью таких локализаций, ограниченным временем для быстрой диагностики, недостатком диагностических инструментов и различиями в клиническом опыте ветеринарных врачей.
Локализация эмболии была связана с выживаемостью. По имеющимся данным, при тромбоэмболии одной конечности вероятность выживания после лечения была выше. При высоком расположении тромба — например, проксимальнее почечных артерий или проксимальнее краниальной брыжеечной артерии — а также при седловидном тромбе без выраженного коллатерального кровотока летальность была высокой.
2.4. Возраст заболевших животных
Заболевание встречалось во всех возрастных группах: от 9 месяцев до 15 лет. Медиана возраста составляла 3 года; случаи преимущественно регистрировались у молодых кошек. Животные младше 3 лет составляли 40%, а младше 5 лет — 75,25% всех случаев. У более старших кошек прогноз был сравнительно хуже. Возраст возникновения ATE коррелировал с возрастным распределением гипертрофической кардиомиопатии у кошек.
2.5. Связь с породой, полом и сезоном
Согласно анализу пород (рисунок 2), в Нанкине первые три места по доле случаев ATE занимали британские короткошёрстные кошки — 43,21%, американские короткошёрстные — 16,05% и китайские домашние кошки — 11,11%. Далее следовали экзотические короткошёрстные, рэгдоллы, персидские шиншиллы и другие породы. Результаты частично совпадают с ранее опубликованной породной статистикой, однако не полностью, поскольку породная структура популяции кошек различается между регионами.
| Пол | Доля |
| Самки | 22,62% |
| Самцы | 77,38% |
Таблица 2. Распределение случаев по полу
Частота ATE у самцов — 77,38% — была заметно выше, чем у самок — 22,62%. Это соответствует половому распределению латентной кардиомиопатии, поэтому половая предрасположенность может быть обусловлена именно этим [2]. Выраженной сезонной зависимости не выявлено: заболевание возникало в течение всего года; больше всего случаев зарегистрировали в сентябре.
2.6. Выживаемость и летальность при консервативном лечении и хирургическом удалении тромба
С учётом времени от начала заболевания, локализации тромбоэмболии и возможностей клиники по ведению таких пациентов были получены данные, представленные на рисунке 3. Среди случаев, в которых проводилось лечение, консервативная терапия составляла 63,83%, а хирургическое лечение — 36,17%. Таким образом, консервативный подход оставался основным вариантом клинического ведения. Однако выживаемость в хирургической группе достигала 70,59%, тогда как в группе консервативного лечения составляла только 40%.
Под «выживанием» авторы понимали как выписку без заметных клинических симптомов с возможностью домашнего ухода, так и выписку с остаточными признаками — например, нарушением походки — при сохранённых активности и аппетите.
2.7. Продолжительность жизни после завершения лечения и выписки
После 5-10 дней лечения выписанных животных переводили на домашнее наблюдение. У большинства кошек с нарушением походки нормальная функция восстанавливалась в сроки от 1 недели до 3 месяцев. Лишь у единичных животных развивались эрозивные поражения и некроз тканей задних конечностей.
Почти у 70% кошек продолжительность жизни после тромбоэмболии была менее 1 года, а примерно у 30% — менее 3 месяцев. Максимальная зарегистрированная продолжительность жизни после эпизода составила 21 месяц. После повторной тромбоэмболии выживаемость была крайне низкой; возможными причинами авторы считают тяжесть основного состояния, нежелание владельца снова подвергать животное страданиям и финансовые ограничения. В выборке была только одна британская короткошёрстная кошка, перенёсшая три эпизода тромбоза и остававшаяся живой на момент анализа; два эпизода лечили хирургически, один — консервативно.
| Срок после выписки | Доля |
| До 3 месяцев | 31,57% |
| 3-6 месяцев | 21,05% |
| 6-12 месяцев | 31,57% |
| 12-18 месяцев | 10,52% |
Таблица 3. Продолжительность жизни после лечения и выписки
Примечание переводчика: приведённые в опубликованной таблице доли суммарно составляют 94,71%; отдельная строка для выживания более 18 месяцев в оригинале отсутствует, хотя в тексте упомянут пациент, проживший 21 месяц.
2.8. Время удаления эмбола и прогноз
Хирургические случаи, в которых интервал между началом заболевания и операцией не был записан либо был указан неясно, не включали в этот анализ. Только одну кошку прооперировали в течение первого часа после начала заболевания; уже на следующий день она снова нормально ходила.
Восемь кошек были прооперированы в течение 4 часов после развития тромбоза. Одна из них умерла на третьи сутки после операции, остальные были выписаны для дальнейшего домашнего ухода. Во время послеоперационной госпитализации у них отмечались азотемия и ацидоз различной степени; у большинства показатели нормализовались к выписке или оставались лишь слегка повышенными. Изменения лабораторных показателей чаще всего появлялись на вторые сутки после операции.
Через более чем 4 часа после развития эмболии операция была выбрана у двух кошек. У одной имелся тромб проксимальнее почечных артерий; после операции развилась анурия, и животное в конечном итоге подвергли эвтаназии. Другая кошка умерла во время операции. Кошки, которых пытались оперировать более чем через 6 часов после начала эмболии, не перенесли вмешательство и умерли интраоперационно. Авторы предполагают, что различия в исходах связаны со степенью повреждения тканей, определяемой длительностью ишемии ниже места окклюзии.
3. Визуализационная диагностика при тромбоэмболии
Для визуализации тромбоэмболии использовали ультразвуковое исследование и контрастную компьютерную томографию [3]. Преимущество УЗИ состоит в том, что опытный специалист может быстро определить локализацию окклюзии с помощью цветового допплеровского картирования; само сканирование и получение диагностически значимого результата занимают мало времени [4].
Недостаток УЗИ заключается в том, что такие кошки обычно испытывают сильную боль и могут активно сопротивляться во время исследования, вплоть до риска внезапной смерти. Кроме того, первичный приём нередко ведёт врач общей практики с недостаточной ультразвуковой подготовкой, что увеличивает продолжительность обследования.
Контрастная КТ обеспечивает более наглядное и целостное изображение, позволяет оценить локализацию и размер тромба, наличие коллатерального кровотока, а также ишемические изменения и поражения других органов брюшной полости. У пациентов, подходящих для хирургического лечения, после диагностики под анестезией можно непосредственно перейти к удалению тромба; болезненность диагностической процедуры при этом ниже. К недостаткам относятся увеличение времени диагностики, необходимость опытного анестезиолога, дорогостоящего КТ-оборудования и специалиста по лучевой диагностике. Оценка функции органов ниже места окклюзии только с помощью УЗИ, с учётом длительности манипуляций и стрессовой нагрузки, представляет серьёзную проблему для кошки.
4. Реперфузионное повреждение
Реперфузионное повреждение (reperfusion injury) — это быстрое усиление повреждения тканей после внезапного восстановления артериального кровотока в тканях, которые в течение определённого времени находились в состоянии ишемии. Основными клиническими проявлениями являются гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
После реперфузии развивается массивный вход Ca²⁺ в клетки и образуется большое количество активных форм кислорода, что является одним из основных механизмов распространённого клеточного повреждения [5, 6]. Ишемия-реперфузия участвует в развитии многих клинических состояний, включая отсроченную гибель нейронов, необратимый шок, инфаркт миокарда и острую органную недостаточность. Определённый защитный эффект могут оказывать блокаторы кальциевых каналов, например дилтиазем, антиоксиданты — супероксиддисмутаза, коэнзим Q10, глутатион — а также некоторые средства традиционной китайской медицины, например даньшэнь и марена.
4.1. Факторы, влияющие на реперфузионное повреждение
- Продолжительность ишемии: при короткой ишемии функция может восстановиться; длительная ишемия приводит к некрозу. После определённого порога прогрессивно истощаются запасы АТФ и креатинфосфата, и начинается аутолиз клеток.
- Формирование коллатерального кровообращения: при развитии коллатералей снабжение тканей кислородом постепенно восстанавливается, что повышает вероятность выживания.
- Потребность органа в кислороде: органы с высокой потребностью в кислороде, такие как сердце и головной мозг, особенно подвержены реперфузионному повреждению. Пороговая продолжительность ишемии различается между органами и видами животных.
В опубликованных данных для кроликов указывались следующие ориентировочные сроки ишемии, после которых возможно реперфузионное повреждение: сердце — 40 минут, головной мозг — 30 минут, печень — 45 минут, почки — 60 минут, тонкий кишечник — 60 минут, скелетная мускулатура — 240 минут.
4.2. Ведение реперфузионного повреждения
Реперфузионное повреждение связано с повторным поступлением кислорода, избыточным образованием свободных радикалов, перегрузкой кальцием и воспалительной реакцией. Поэтому наряду с лечением сердечной недостаточности и контролем боли необходимо корректировать гиперкалиемию и ацидоз, вести острое повреждение почек, контролировать воспаление и применять антиоксидантные препараты.
При гипокальциемии, связанной с внутриклеточным входом кальция, раннее введение кальция обычно не рекомендуется, поскольку оно может усугубить повреждение поперечно-полосатых мышечных клеток и способствовать гиперкальциемии в период восстановления. Для контроля кальциевой перегрузки могут использоваться блокаторы кальциевых каналов.
5. Обсуждение
Вопрос о выборе между консервативной медикаментозной терапией, в том числе с возможным применением средств традиционной китайской медицины, и хирургическим удалением тромба остаётся предметом значительных клинических разногласий [7]. Сторонники консервативной терапии указывают на неблагоприятный долгосрочный прогноз хирургического лечения. Однако этот прогноз во многом связан с неблагоприятным прогнозом самой гипертрофической кардиомиопатии, тяжёлым общим состоянием животных и высоким анестезиологическим риском [8-10]. Кроме того, существует мнение, что пролиферация тканей в зоне сосудистого разреза после операции может вызвать сужение просвета и повысить риск повторной тромбоэмболии.
Сторонники хирургического подхода считают, что при известной локализации тромба и точном времени начала окклюзии операция существенно сокращает продолжительность боли и, по их формулировке, риск реперфузионного повреждения. Представленные данные показывают, что при известной локализации и времени тромбоза частота выписки после операции была выше.
Окончательный выбор метода зависит от бюджета владельца, времени, прошедшего от начала тромбоэмболии до обращения, и индивидуальных предпочтений лечащего врача. Хотя в двух клиниках доля хирургического и консервативного лечения различалась, общая направленность показателей выживаемости была сходной. В рассматриваемой выборке консервативное лечение применяли чаще — в 63,83% случаев, с выживаемостью 40%. Хирургическое лечение выбрали в 36,17% случаев, однако частота выписки достигала 70,59%.
Независимо от метода лечения функция поражённой конечности могла восстановиться не полностью. У выживших животных восстановление конечности занимало от 2 недель до 4 месяцев. В этой серии не было случаев некроза конечности, потребовавшего ампутации. Что касается предположения о том, что послеоперационное сужение сосуда повышает риск повторной эмболии, в данной выборке повторный тромбоз наблюдался одинаково часто: у 5 из 79 животных после консервативного лечения и у 5 из 79 после хирургического лечения; явного различия не выявлено.
При выборе хирургической тактики крайне важно точно определить время начала и локализацию окклюзии. Наилучшее восстановление наблюдалось при операции в течение 4 часов; по мнению авторов, риск реперфузионного повреждения при этом был ниже. Если тромб располагался проксимальнее чревной артерии, оптимальным считалось вмешательство в течение первого часа. На практике установить это время сложно: необходимы внимательное наблюдение владельца, быстрое прибытие в клинику и оперативная диагностика.
До операции необходимо определить локализацию тромба и оценить ишемию и гипоперфузию органов. Для этого важна быстрая КТ-ангиография при слаженной командной работе. Авторы сводят условия успешной операции к четырём компонентам: специалист по визуализации должен быстро поставить диагноз; анестезиолог — контролировать осложнения; хирург — выполнить вмешательство за минимальное время; владелец — активно сотрудничать с лечебной командой.
6. Заключение
В работе ретроспективно проанализированы случаи артериальной тромбоэмболии у кошек в Нанкине, включая особенности возникновения, выбранное лечение и прогноз. Заболевание чаще встречалось у молодых кошек; медиана возраста составляла 3 года. Самцы болели чаще самок. Наиболее часто были представлены британские короткошёрстные, американские короткошёрстные и китайские домашние кошки.
Самой распространённой локализацией был терминальный отдел аорты, что приводило к парализации задних конечностей; при более проксимальном расположении тромба прогноз был хуже. Консервативное лечение оставалось основным подходом, однако выживаемость при хирургическом лечении была выше — 70,59% против 40%. Наилучшие результаты операции наблюдались в первые 4 часа после начала заболевания; после 6 часов вероятность успешного вмешательства была крайне низкой.
УЗИ позволяло быстро поставить диагноз, но его результат зависел от опыта оператора. Контрастная КТ обеспечивала более полную оценку, однако требовала специализированного оборудования и команды. Реперфузионное повреждение являлось важной проблемой лечения и требовало коррекции электролитных нарушений, контроля ацидоза, почечной функции, воспаления и применения антиоксидантных средств.
Авторы заключают, что ключевыми факторами улучшения прогноза являются быстрая диагностика и своевременное лечение. Хирургическое удаление тромба может иметь преимущество при строгом отборе пациентов и наличии профессиональной команды. В дальнейшем необходимы исследования с большей выборкой, оптимизация лечебного процесса и обучение владельцев раннему распознаванию симптомов.
Литература
- Hogan D. F., Brainard B. M. Cardiogenic Embolism in the Cat. Journal of Veterinary Cardiology. 2015;17:S202-S214. DOI: 10.1016/j.jvc.2015.10.006.
- Little S. E. Feline Internal Medicine. Китайское переводное издание; переводчики Zhang Haixia, Xia Zhaofei. Wuhan: Hubei Science and Technology Press; 2020. С. 396-404.
- Liu Yanhai, Dong Yingbo, Li Zhuoqun. Клинический случай хирургического удаления артериального тромба у кошки. Chinese Journal of Veterinary Medicine. 2023;59(9):133-135.
- Lee M., Park N., Kim J., Kim D., Kim H., Eom K. Imaging Diagnosis—Acute Mesenteric Ischemia Associated with Hypertrophic Cardiomyopathy in a Cat. Veterinary Radiology & Ultrasound. 2014;56:E44-E47. DOI: 10.1111/vru.12199.
- Ruehl M., Lynch A. M., O’Toole T. E., et al. Outcome and Treatments of Dogs with Aortic Thrombosis: 100 Cases (1997-2014). Journal of Veterinary Internal Medicine. 2020;34:1759-1767.
- Mitropoulou A., Hassdenteufel E. Retrospective Evaluation of Intravenous Enoxaparin Administration in Feline Arterial Thromboembolism. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2022;24:277-283.
- Li Yihan. Лечение паралича, вызванного артериальным тромбозом задних конечностей у кошки, методами традиционной китайской ветеринарной медицины. Chinese Journal of Veterinary Medicine. 2022;58(7):121.
- Zhou Shuilian, Qu Yanyan, Bai Yuman, et al. Современные достижения в диагностике и лечении артериальной тромбоэмболии, вторичной к гипертрофической кардиомиопатии у кошек. Guangdong Journal of Animal and Veterinary Science. 2023;48(2):30-35.
- Zhao Fuqing, Qu Jianping, Zhang Limei, et al. Диагностика и лечение отёка лёгких и артериального тромбоза обеих задних конечностей, вызванных гипертрофической кардиомиопатией у кошки. Chinese Journal of Veterinary Medicine. 2021;57(9):96-99.
- You Yunshan, Gao Yuexiu. Диагностика и лечение артериального тромбоза задней конечности, вторичного к гипертрофической кардиомиопатии: клинический случай у кошки. Hubei Journal of Animal and Veterinary Sciences. 2021;42(5):13-15.
Источник перевода: Ma Qingbo, Peng Xiaoliang, Huang Yongna. Retrospective Study of Conservative and Surgical Treatments for Feline Arterial Thrombosis. Asian Case Reports in Veterinary Medicine. 2025;14(2):16-23. DOI: 10.12677/acrpvm.2025.142003.