Ветеринарные рекомендации по электрохимиотерапии поверхностных опухолей

Matías Tellado¹, Lluis M. Mir² и Felipe Maglietti³*

1. VetOncologia, Буэнос-Айрес, Аргентина;
2. Университет Париж-Сакле, CNRS, Gustave Roussy, подразделение метаболических и системных аспектов онкогенеза (METSY), Иль-де-Франс, Франция;
3. Университетский институт Итальянского госпиталя — CONICET, Буэнос-Айрес, Аргентина

---

Электрохимиотерапия (ЭХТ) заключается в применении электрических импульсов, которые увеличивают поступление химиотерапевтического препарата (блеомицина, цисплатина или кальция) в опухолевые клетки. Этот метод стал чрезвычайно ценным вариантом лечения в ветеринарной онкологии. ЭХТ эффективна и безопасна и может применяться не только с паллиативной, но и с радикальной целью.

Правильное проведение процедуры позволяет получить наилучший возможный результат при минимальном числе сеансов и снизить риск осложнений. Обычно для отличного эффекта достаточно одного сеанса, однако лечение можно повторять. Несколько сеансов могут потребоваться при неполной обработке, очень распространённых поражениях или появлении новых очагов.
ЭХТ эффективна при поверхностных опухолях и новообразованиях полости рта любого гистологического типа, если они доступны для электродов. Предпочтительными являются блеомицин и внутривенный путь его введения; другие препараты и способы введения оставляют для отдельных клинических ситуаций.

Представленные рекомендации адресованы ветеринарным врачам, которые хотят лучше понять основы ЭХТ и проводить её правильно и эффективно. В статье также разобраны типичные проблемы и способы их решения, а практические советы сформулированы с учётом частых вопросов и ошибок начинающих пользователей.

Ключевые слова: электропорация, рак, онкология, домашние животные, собаки, кошки, лошади, процедуры

---

ВВЕДЕНИЕ

 

Электрохимиотерапия: концепция, область применения и преимущества

Электрохимиотерапия (ЭХТ) — хорошо зарекомендовавшийся метод лечения, применяемый в ветеринарной медицине с 1997 г. в Европе (1) и с 2008 г. в Латинской Америке. В медицине человека её использование началось с клинического исследования, опубликованного в 1991 г. (2, 3), а стандартным методом она стала в 2006 г., когда были опубликованы стандартные операционные процедуры ЭХТ для пациентов и стало доступно соответствующее оборудование (4).

Сегодня ЭХТ как стандарт медицинской помощи доступна в ветеринарии во многих странах мира. Её применение резко расширилось после появления ветеринарных электропораторов и обучающих курсов, в частности в Словении, Бразилии и Аргентине. Масштаб внедрения только в Латинской Америке показывает тот факт, что ежегодные встречи в Бразилии и Аргентине собирают пользователей со всего мира для обмена знаниями и опытом. Несмотря на пока относительно небольшое число публикаций, только в Латинской Америке более чем в 120 центрах было пролечено свыше 20 000 пациентов (данные последней встречи пользователей в Бразилии в 2019 г.).

На первых этапах ЭХТ применяли для паллиативного лечения кожных и подкожных опухолей любого гистологического типа. В настоящее время её можно использовать как терапию первой линии — самостоятельно или в сочетании с другими методами. Специально разработанные для ветеринарной медицины и медицины человека электроды позволяют лечить опухоли различных анатомических областей (5-11).

Суть ЭХТ состоит во временном и обратимом повышении проницаемости клеток под действием электрического поля. Это усиливает поступление некоторых молекул в клетку и может повышать их цитотоксическую и противоопухолевую эффективность до 1000 раз (12). Доказана эффективность блеомицина, цисплатина и кальция, причём блеомицин имеет явные преимущества (13, 14): он избирательно уничтожает делящиеся клетки, сохраняя здоровые неделящиеся ткани, стимулирует иммунный ответ и может вводиться внутривенно, обеспечивая достаточную доступность препарата в зоне лечения (13, 15).

Поскольку проникновение препарата в клетку обеспечивается физическим явлением, оно не зависит от типа клетки. Поэтому можно лечить опухоли любой гистологической структуры, получая частоту объективного ответа примерно 70-100%. Такой высокий показатель наблюдается у собак, кошек, лошадей и, разумеется, у пациентов-людей (11, 16, 17). В частности, при злокачественной меланоме ранних стадий частота объективного ответа составляет около 90 % (9), при плоскоклеточном раке — около 80 % (18), при саркоидах — около 97 % (11), а при мастоцитомах объёмом менее 2 см3 — около 100 % (19).

Электропорационные импульсы также вызывают феномен сосудистой блокировки — мгновенное прекращение кровотока в обработанной области. Это даёт дополнительные преимущества: удержание препарата внутри опухоли, лишение опухоли кровоснабжения и немедленный гемостаз в зоне воздействия (20, 21).

Иммунный ответ играет ключевую роль в эффективности лечения. Это показано на иммунодефицитных мышах, у которых ответ был заметно слабее (13, 22, 23). В ветеринарной медицине иммунная система также существенно повышает эффективность лечения и в отдельных случаях может обеспечивать абскопальный эффект (24).

В большинстве случаев, в зависимости от размера и локализации опухоли, хороший ответ достигается за один-два сеанса. ЭХТ можно сочетать с другими методами, усиливая их эффективность, например с циторедуктивной операцией, химиотерапией или лучевой терапией (25). ЭХТ может применяться и тогда, когда другие варианты отсутствуют, сохраняя хорошие результаты и становясь особенно привлекательным инструментом ветеринарного онколога (26).

В прецизионной медицине лечение подбирают и персонализируют с учётом особенностей пациента, генетики и факторов окружающей среды, чтобы повысить эффективность и уменьшить побочные эффекты (27). Такой подход опирается, с одной стороны, на биологические и химические особенности пациента и его заболевания, а с другой — на биологические и химические эффекты лечения. ЭХТ представляет собой оригинальный вклад в прецизионную медицину, поскольку является физическим подходом. Важно отметить, что все классические физические методы — лучевая и брахитерапия, криотерапия, гипертермия, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук и даже хирургия как «механический» подход — являются абляционными, то есть не различают избирательно опухолевые и нормальные клетки.

ЭХТ, напротив, не является абляционным методом. Как будет показано далее, сочетание электропермеабилизации с плохо проникающим в клетку цитотоксическим препаратом, таким как блеомицин, обеспечивает точное и селективное разрушение опухолевых клеток. Нормальные клетки и тканевые структуры при этом сохраняются, что резко уменьшает побочные эффекты классической химиотерапии и абляционных процедур. Поэтому ЭХТ — эффективный, простой в применении и безопасный метод прецизионной медицины.

Точность ЭХТ позволяет эффективно и безопасно обрабатывать края и окружающие ткани опухоли: немногочисленные опухолевые клетки в этом объёме уничтожаются, тогда как нормальные клетки остаются жизнеспособными. Избирательное уничтожение делящихся, то есть опухолевых, клеток объясняет сохранение здоровых тканей и функции органов. Для некоторых пациентов именно сохранение функции и качества жизни является главным аргументом при выборе лечения.

Благодаря этой селективности побочные эффекты обычно лёгкие и самоограничивающиеся, а косметические результаты при кожных и подкожных опухолях очень хорошие (28). Даже при генетически обусловленной множественной лекарственной устойчивости и радиорезистентности ЭХТ способна преодолеть эти барьеры: импульсы принудительно вводят препарат в клетки и позволяют получить отличный ответ там, где другие методы оказались неэффективными. Кроме того, сами электрические импульсы обладают адъювантным иммунологическим действием (23), а ЭХТ вызывает иммуногенную гибель клеток (29), что важно для успеха прецизионного лечения рака.

В ветеринарной практике ЭХТ нередко проводят по стандартам, разработанным для людей, что снижает эффективность. У животных следует учитывать уникальные особенности пациентов и межвидовые различия. Для реализации полного потенциала метода критически важно планирование. Выбор электрода зависит от анатомии пациента, локализации, глубины инвазии и размера опухоли. Не менее важны правильный препарат и путь его введения.

В этой работе представлены ветеринарные рекомендации по электрохимиотерапии поверхностных опухолей, основанные на данных рецензируемых публикаций и дополненные систематизированными вопросами пользователей и типичными трудностями. Перечислены отклонения, способные снизить эффективность, и способы уменьшить их последствия. Предотвращение таких ошибок столь же важно, как точное соблюдение рекомендаций.

МАТЕРИАЛЫ, ОБОРУДОВАНИЕ И ПАЦИЕНТЫ

Пациенты

Основная цель – предоставить онкологическому пациенту наилучшее доступное лечение и максимально повысить вероятность успеха. У правильно отобранных пациентов ЭХТ как самостоятельный метод может дать отличные результаты.

Однако в ветеринарной практике часто поступают животные с далеко зашедшим заболеванием и крупными опухолями, при которых одной ЭХТ может быть недостаточно либо потребуется слишком много сеансов. В таких случаях очень эффективно сочетание ЭХТ с другими методами, как описано далее. ЭХТ может применяться самостоятельно либо как неоадъювантная, адъювантная или сопутствующая терапия вместе с хирургией, химиотерапией или лучевой терапией (25, 30). Для наилучшего результата решающее значение имеет правильный выбор лечения с учётом онкологического статуса пациента.

Владелец должен понимать ожидаемые результаты выбранного лечения и возможные альтернативы, после чего подписать информированное согласие.

 

Показания к ЭХТ

1. Кожные или подкожные опухоли (первичные либо метастатические) любого гистологического типа, которые невозможно удовлетворительно лечить соответствующими методами первой линии (26, 31).
2. Первичные или метастатические опухоли, ухудшающие качество жизни из-за кровотечения, изъязвления или боли (26).
3. Опухоли полости рта или носа — как самостоятельное лечение либо в сочетании с хирургией (8, 9, 32).
4. Неполностью удалённые опухоли, включая область хирургического рубца, кожные лоскуты и другие реконструкции, а также расширение полей безопасности во время операции (33).
5. Плановое применение ЭХТ при наличии других вариантов первой линии. Владельцу необходимо подробно разъяснить альтернативы, которые затем должны быть им отклонены (31, 34).
6. Снижение опухолевой нагрузки при первичных или метастатических образованиях, доступных для электродов — поверхностно либо через хирургический доступ (26, 35).

a. У пациентов, получающих системную терапию, — для очагов с неудовлетворительным ответом.
b. При крупных опухолях до операции — для увеличения безрецидивной выживаемости.
c. У пациентов без иных вариантов лечения — для улучшения качества жизни с паллиативной целью.

 

Предлечебные исследования и условия

Ниже перечислены обязательные исследования перед лечением.

1. Беременные или лактирующие животные: особая осторожность необходима у нестерилизованных самок, поскольку блеомицин и цисплатин могут повредить развивающийся плод.
2. Показатели функции почек и печени по анализам крови должны быть в пределах нормы. Гематологические показатели и параметры коагуляции должны соответствовать требованиям для простой хирургической операции.
3. Следует оценить анестезиологический риск, включая кардиологическое обследование.
4. Гистопатологическая диагностика опухоли.
5. Полное онкологическое стадирование: рентгенография грудной клетки в трёх проекциях, УЗИ брюшной полости, при необходимости КТ или МРТ для выявления метастазов и сопутствующих заболеваний.
6. В зависимости от случая до ЭХТ может потребоваться обезболивание с последующей коррекцией схемы.
7. Оцените риск у пациентов, ранее получавших блеомицин. Максимальная суммарная доза для собак составляет 200 000 МЕ/м2; для кошек она пока не установлена (36). При достижении этой дозы следует использовать внутриопухолевый цисплатин (кроме кошек) или кальций. Если это невозможно, выберите другой метод лечения.
8. Аллергия или гиперчувствительность к блеомицину либо цисплатину в анамнезе.

У собак и кошек особое внимание требуется в следующих ситуациях, поскольку провести лечение сложнее, а вероятность успеха ниже.

1. Опухоли гортани или расположенные рядом с ней. До анестезии убедитесь, что образование не препятствует интубации. После лечения оно отекает и может перекрыть дыхательные пути. Если опухоль крупная и занимает значительную часть просвета, уменьшите её объём хирургически и обработайте ложе ЭХТ. Для снижения риска обструкции после лечения и во время восстановления может потребоваться временная или постоянная трахеостомия.
2. Опухоли языка. Язык имеет концевое кровоснабжение, и слишком широкая зона подачи импульсов из-за феномена сосудистой блокировки может вызвать некроз ростральной части. Каудально расположенная опухоль после лечения способна перекрыть дыхательные пути. В обоих случаях рассмотрите хирургическую циторедукцию с последующей ЭХТ ложа опухоли. В первые дни восстановления может понадобиться зонд для кормления.
3. Опухоли, затрагивающие решётчатую пластинку, ретробульбарную область, околоносовые пазухи или другие недоступные структуры. Каудальные опухоли носового хода могут проникать в решётчатые ячейки, которые трудно достичь стандартными электродами; это приводит к неудаче лечения. Рассмотрите другие методы, например операцию в сочетании с лучевой терапией.

 

Особенности лечения лошадей

1. Лечение проводят под общей анестезией после необходимых предоперационных исследований. По усмотрению ветеринарного врача можно ввести противостолбнячную вакцину или гипериммунную сыворотку.
2. Внутривенный путь дорог из-за большого объёма препарата, а данных о безопасности для этого вида недостаточно. Кроме того, следует избегать внутривенных цитостатиков у животных, которые могут быть предназначены для употребления человеком.
3. Наиболее часто лечат саркоиды, кожную злокачественную меланому и плоскоклеточный рак; для всех них получены хорошие результаты (19, 37). Другие гистологические типы можно лечить, если к ним возможен доступ имеющимися электродами.
4. Лечение изъязвлённых поражений следует адаптировать к условиям содержания животного; могут потребоваться антибиотики и/или репелленты.

 

Оценка размера и количества опухолей

Для выбора оптимальной стратегии подсчитайте и измерьте все очаги. Рекомендуется фотографировать их с линейкой, чтобы документировать ответ. Снимки каждый раз следует выполнять под одинаковым углом и с одинаковой перспективой. Для документирования эффекта можно использовать и другие методы визуализации.

Объём опухоли рассчитывают по формуле:

Объём опухоли [см³] = a · b · c · π / 6

где a, b и c — соответственно длина, ширина и толщина опухоли. Для тонких опухолей либо когда толщину измерить невозможно вместо c используют b, как показано в следующей формуле:

Объём опухоли [см³] = a · b² · π / 6

Опухолевую нагрузку следует оценивать с учётом размера животного, однако сам размер опухоли также влияет на исход лечения.

На этом этапе необходимо определить, проводится ли ЭХТ с паллиативной или радикальной целью, и сколько сеансов потребуется.

 

ЭХТ с радикальной целью

Опухоли объёмом до 3 см³ независимо от формы обычно легко поддаются лечению с хорошими результатами. ЭХТ может служить альтернативой сложной операции, позволять избежать послеоперационных осложнений или использоваться при близости опухоли к важным структурам (38-40).

При обширных поверхностных опухолях толщиной менее 1 см, даже если их объём превышает 3 см³, ЭХТ остаётся хорошим вариантом, когда методы первой линии оказались неэффективны или неприменимы (38, 41-43).

Особое внимание уделяют толщине опухоли, поскольку длина игл электрода может ограничивать обработку её ложа. Учитывают только проводящую часть иглы: в некоторых системах часть длинной иглы изолирована. Толщина опухоли должна быть меньше длины проводящей части, которая в зависимости от производителя обычно составляет 1-4 см.

Если опухоль толще проводящей части иглы, рекомендуется циторедукция с последующей ЭХТ ложа опухоли и краёв. Если циторедукция не выполняется, после достижения ответа на первый сеанс следует заранее запланировать второй сеанс для завершения лечения. Такие дополнительные процедуры являются частью первоначального плана (44). См. рисунок 1.

ЭХТ с паллиативной целью

ЭХТ является очень полезной стратегией: при отсутствии радикальных альтернатив можно обрабатывать обширные поверхностные или крупные опухоли, чтобы улучшить качество жизни (45).

 

Информация для владельца и информированное согласие

Владельцу следует сообщить обо всех вариантах лечения, преимуществах и недостатках ЭХТ, возможных побочных эффектах и ожидаемом результате. После разъяснения необходимо подписать надлежащее информированное согласие. В нём должны быть отражены: (i) риски, связанные с используемым препаратом, например фиброз лёгких при применении блеомицина у пациента с высокой суммарной дозой, а также риск алопеции и/или изменения пигментации обработанной кожи (см. рисунок 2); (ii) вероятность боли после процедуры, требующая адекватного плана обезболивания; (iii) риск образования свища, обширного некроза или серьёзных анатомических дефектов после лечения, если опухоль поражает всю толщу ткани; такие дефекты могут потребовать реконструктивной операции; а также (iv) возможность необходимости дополнительных сеансов в отдельных случаях.

Электропораторы и параметры импульсов

Стандартные общепринятые параметры ЭХТ: 8 монополярных прямоугольных импульсов длительностью 100 мкс, подаваемых с частотой повторения 1-5000 Гц, при отношении напряжения к расстоянию 1000-1300 В/см в зависимости от электрода. Частота повторения не влияет на ответ. При частоте выше 100 Гц наблюдается только одно мышечное сокращение, что улучшает переносимость процедуры и комфорт пациента (46, 47).

Для ЭХТ предпочтительны монополярные прямоугольные импульсы. Тем не менее хорошие результаты получены и при разных конфигурациях биполярных импульсов (34, 48). Требуются дополнительные исследования, чтобы определить возможные преимущества биполярных импульсов при электропереносе генов и ЭХТ (24, 49).

В ветеринарной медицине доступно множество электропораторов: одни предназначены для лабораторий, другие специально разработаны для ветеринарных клиник. Предпочтительны автоматические устройства, поскольку они предотвращают ошибки настройки.

Электропоратор должен поддерживать заданное напряжение без падения во всех восьми импульсах серии. Для этого генератору требуется достаточный максимальный выходной ток. По опыту авторов, ток до 35 А в течение 100 мкс достаточен для лечения любых опухолей.

Крайне важно использовать электроды, поставляемые производителем конкретного аппарата. Принципы выбора электрода рассматриваются далее.

При использовании настраиваемого электропоратора параметры задают следующим образом. Измерьте расстояние между иглами электрода в сантиметрах и умножьте его на 1000, чтобы получить необходимое напряжение. Например, при расстоянии 0,4 см следует установить 400 В (1000 × 0,4 = 400). Для пластин, приложенных к коже, расстояние умножают на 1300: в том же примере требуется 520 В (1300 × 0,4 = 520). Если пластины приложены непосредственно к опухоли, используют 1000 В/см, как для игольчатых электродов. Затем устанавливают длительность импульса 100 мкс, интервал между импульсами от 100 мкс до 1 с (частота 5000-1 Гц) и серию из 8 импульсов (50).

Используемые препараты

Для ЭХТ валидированы только три варианта: блеомицин внутривенно или внутриопухолево, цисплатин внутриопухолево и кальций внутриопухолево. Принципы выбора приведены в следующем разделе.

МЕТОДЫ: ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Анестезия

Процедуру проводят под общей анестезией даже при использовании пластинчатых электродов. Ощущения и мышечные сокращения, вызываемые импульсами, могут быть болезненными, вызывать стресс и агрессию вследствие боли (51).

Анестезиологическое обеспечение ЭХТ сходно с обеспечением хирургической операции в той же области и выбирается в соответствии с опытом специалиста.

Пример типичной схемы для собак и кошек: (i) премедикация — ксилазин 0,5 мг/кг и трамадол 2 мг/кг внутримышечно; (ii) индукция — пропофол 3 мг/кг внутривенно; (iii) поддержание — изофлуран 2-3 % ингаляционно и фентанил 2 мкг/кг внутривенно. По решению анестезиолога можно добавить регионарную анестезию, чтобы улучшить комфорт и уменьшить дозы общих анестетиков. Например, при лечении носа выполняют блокаду подглазничного нерва. Противовоспалительные препараты можно применять во время или после процедуры и продолжать в последующие дни, как описано далее.

У лошадей всегда рекомендуется общая анестезия. Типичным вариантом является сочетание регионарной и общей анестезии, позволяющее уменьшить требуемую глубину наркоза (52). Индукцию проводят в безопасных, тщательно выбранных условиях; адекватная анальгезия необходима на протяжении всей процедуры.

У мелких домашних животных особенно важно наблюдение после анестезии до полного пробуждения, прежде всего при лечении носа или полости рта.

 

Введение препарата

Сначала взвесьте пациента. Затем измерьте очаги и рассчитайте объём опухолей. Выстригите шерсть в зоне лечения, чтобы хорошо видеть опухоль и её края. Очистите и продезинфицируйте всю обрабатываемую область, включая опухоль и поля безопасности, раствором йода. Настоятельно рекомендуется использовать стерильные электроды либо стерилизовать их по инструкции производителя, хотя риск инфекции после ЭХТ очень низок (53).

При разведении и введении противоопухолевых препаратов обязательно использовать перчатки и лабораторный халат, а также средства защиты лица и дыхательных путей. По возможности работать в ламинарном шкафу класса II (54).

 

Внутривенный путь

Авторы рекомендуют внутривенный блеомицин во всех случаях независимо от размера очага; внутривенно для ЭХТ применяется только блеомицин. Основания: (i) при соблюдении времени введения почти всегда достигаются надлежащие распределение и концентрация препарата в опухоли и её краях; (ii) исключаются участки с недостаточной концентрацией из-за ошибок техники внутриопухолевого введения; (iii) введение безопаснее, поскольку отсутствуют проливание и утечка препарата, возможные при инъекции в опухоль; (iv) блеомицин сам активирует иммунную систему и усиливает местный иммунный ответ на лечение (23).

Внутривенный блеомицин не рекомендуется лошадям из-за необходимого большого объёма препарата.

Активность блеомицина измеряют в единицах антимикробной активности. Во многих странах дозу указывают в миллиграммах или международных единицах (МЕ), а в США используют единицы USP. Соотношение: 1 единица USP = 1 мг по активности = 1000 МЕ (55).

Для расчёта площади поверхности тела (ППТ) используют массу пациента и следующую формулу:

Площадь поверхности тела [м²] = k · масса[кг]⅔

где k = 0,101 для собак и 0,1 для кошек (56).

 

Техника внутривенного введения

Препарат вводят болюсно за 30-45 с в дозе 15 000 МЕ/м2 ППТ; максимальную дозу ограничивают 30 000 МЕ, что соответствует ППТ 2 м2 (50). Электрические импульсы начинают подавать через 5-8 минут, после диффузии препарата в опухолевую ткань.

Около половины введённой дозы блеомицина выводится почками, поэтому при сниженной функции почек дозу можно уменьшить (57, 58). Для предотвращения индуцированного блеомицином фиброза лёгких — главного побочного эффекта — следует помнить о максимальной суммарной дозе 200 000 МЕ/м2 у собак; у кошек предел пока не установлен (36). В тканях препарат расщепляется блеомицин-гидролазой, содержание которой очень низкое в коже и лёгких, что объясняет чувствительность этих органов к токсичности блеомицина (58).

При оценке терапевтического окна необходимо учитывать большие различия размеров и массы ветеринарных пациентов. На него влияют многие факторы, включая тканевой кровоток (59), зависящий от частоты сердечных сокращений. Поскольку частота сердечных сокращений связана с массой тела (60), условно можно ориентироваться на окно 5-25 минут для кошек и мелких собак и 8-40 минут для остальных пациентов. В медицине человека аналогично используют окно 5-15 минут у пациентов моложе 65 лет и 8-40 минут у более пожилых; различие связано с функцией почек (61). Для точного определения окна у разных видов и масс тела необходимы дополнительные фармакокинетические исследования.

Оптимальная эффективность импульсов сохраняется до 40 минут после введения препарата. У пожилых пациентов и при нарушении функции почек этот срок может увеличиваться. В любом случае рекомендуется продолжить обработку оставшихся очагов и после 40 минут, поскольку эффект всё ещё возможен. Такие очаги следует пометить для последующего наблюдения (57, 62).

 

Внутриопухолевый путь

Внутриопухолевое введение допустимо для небольших опухолей объёмом до 2 см³ (63). В крупных опухолях оно технически сложно, особенно у лошадей и кошек. Внутривенный путь обеспечивает надлежащее распределение препарата практически во всех случаях, поэтому при возможности предпочтителен.

Внутриопухолево можно вводить блеомицин, цисплатин и кальций. Электрические импульсы начинают подавать сразу после инъекции.

 

Блеомицин

Рекомендуемая концентрация для внутриопухолевого введения — 1000 МЕ/мл, доза — 250 МЕ на 1 см3 опухоли (50).

Опухоль необходимо полностью инфильтрировать, при этом суммарная доза должна быть ниже той, которая потребовалась бы при внутривенном введении. Если выполнить это невозможно, используйте внутривенный путь по описанной выше схеме.

У необычных видов — черепах, змей, птиц и др. — предпочтителен внутриопухолевый путь, поскольку данных о дозировании и системных эффектах блеомицина у них недостаточно.

 

Цисплатин

Рекомендуемая концентрация — 1 мг/мл; объём инъекции должен заполнять объём опухоли (50). Если цисплатин нужной или большей концентрации недоступен, рекомендуется блеомицин. Более низкую концентрацию использовать можно, но требуется тщательное наблюдение, поскольку может понадобиться повторное лечение (64).

Цисплатин является хорошим вариантом для лошадей (11, 19), но не рекомендуется кошкам (65). При отсутствии цисплатина можно применять карбоплатин, однако его эффективность показана только in vitro (66).

 

Кальций

При использовании хлорида кальция рекомендуемая концентрация составляет 9 мг/ мл. Вводят объём раствора, равный половине объёма опухоли (67, 68). Кальциевая электропорация может давать хорошие результаты и использоваться как третий вариант, когда блеомицин или цисплатин недоступны. Её также ограничивают небольшими опухолями (67).

 

Техника внутриопухолевого введения

Введите иглу через одну точку в центре опухоли и распределяйте препарат радиально, чтобы избежать проливания. Не извлекайте иглу слишком быстро, иначе возможны вытекание и утечка препарата. Поскольку этим методом лечат только небольшие опухоли, диффузия из очага обеспечивает достаточную концентрацию в полях безопасности. Инфильтрация здоровой ткани любым из перечисленных препаратов может вызвать некроз, поэтому прямых инъекций в окружающие нормальные ткани следует избегать (69).

Электрические импульсы подают немедленно после введения, поскольку препарат быстро вымывается (50). Если требуется лечить несколько очагов, препарат вводят и импульсы подают последовательно, по одному очагу. Если сначала ввести препарат во все опухоли, а затем по очереди подавать импульсы, к моменту обработки последних очагов концентрация может оказаться недостаточной.

У лошадей, которым внутривенный блеомицин не подходит, крупные опухоли можно обрабатывать поэтапно: инфильтрировать половину очага и сразу подать импульсы, затем повторить для второй половины. Так можно успешно лечить большие образования.

 

Выбор электрода

Типы электродов и их преимущества

Большинство аппаратов комплектуется двумя основными типами: игольчатыми и пластинчатыми электродами (рисунок 3).

Всегда используйте электроды производителя конкретного устройства и соблюдайте установленное предельное число применений. Превышение ресурса может существенно снизить эффективность. При наличии предпочтительны одноразовые электроды.

Игольчатые электроды

Этот тип рекомендуется для подавляющего большинства опухолей.

Кожа животных толще, чем у человека (70), и представляет собой высокоомный слой, способный нарушать однородность и интенсивность электрического поля на уровне опухоли. Толщина кожи и её электрический импеданс сильно различаются в зависимости от вида, породы, возраста, области тела и других факторов. Иглы преодолевают этот слой и обеспечивают правильное распределение поля, поэтому игольчатые электроды предпочтительны.

Обычно иглы располагаются в два ряда по три или четыре с расстоянием 0,4-0,5 см. Другие схемы, например шестиугольная, работают аналогично.

Для адекватного лечения необходимо покрыть всю поверхность опухоли. Мастоцитому обрабатывают по спирали от периферии к центру (рисунок 4). Поскольку поле быстро ослабевает за пределами электродов, соседние аппликации должны слегка перекрываться, чтобы не оставлять необработанные участки.

Если опухоль толще длины игл, может потребоваться хирургическая циторедукция. Другой вариант — несколько сеансов с интервалом не менее 4 недель, чтобы избежать чрезмерной обработки, если опухоль не растёт. При возобновлении роста следующий сеанс проводят как можно быстрее. Если в первый раз обработана только часть опухоли, оставшуюся необработанную ткань можно без опасений лечить уже на следующий день.

Критерии повторного лечения ранее обработанной опухоли приведены в разделе «Наблюдение и повторное лечение».

Параллельные пластинчатые электроды

Параллельные пластины удобны для поверхностных поражений с глубиной инвазии в несколько миллиметров. Глубина воздействия зависит от расстояния между пластинами (71). По моделированию на рисунке 5 при расстоянии 4 мм максимальная глубина лечения составляет менее 3 мм. Более глубокие поражения следует обрабатывать игольчатыми электродами.

При воздействии на поверхностное поражение через кожу отношение напряжения к расстоянию должно составлять 1300 В/см (72). Для обработки ложа опухоли после циторедукции достаточно 1000 В/см: после удаления кожи поле достигает более глубоких тканей (71).

Пластинчатые электроды особенно удобны для век и ушных раковин, которые помещают между пластинами.

Контактные и L-образные электроды действуют сходно с пластинчатыми и предназначены только для поверхностных опухолей; в отличие от параллельных пластин, ткань нельзя расположить между их проводящими частями. В некоторых устройствах L-образный электрод подаёт 4 импульса, поэтому между двумя сериями требуется поворот на 90°.

Всегда контролируйте контакт электрода с тканью (73). При недостаточном контакте следует использовать проводящий гель для улучшения распределения электрического поля и результата лечения. Проводимость геля должна быть близка к проводимости ткани; для большинства задач подходит обычный ультразвуковой гель. Для контакта опухоли с электродом избыток геля лучше, чем его недостаток (74).

Не используйте вазелин: он препятствует прохождению тока и снижает эффективность. Избегайте и чрезмерного перекрытия соседних аппликаций, особенно на здоровой ткани, поскольку это может вызвать нежелательное повреждение или избыточный некроз (см. также раздел «Практические рекомендации»).

Рекомендации по безопасности

Электропоратор должен соответствовать базовым стандартам безопасности и иметь обнаружение электрической дуги и короткого замыкания, а также сигнализацию падения напряжения для контроля правильной подачи импульсов.

Во время импульсов на ЭКГ-мониторе могут возникать артефакты из-за электрических помех между устройствами; их нельзя ошибочно принимать за аритмию или другое нарушение сердечной деятельности (рисунок 6).

Металлические хирургические инструменты следует держать вдали от электродов и зоны лечения и не допускать их контакта во время подачи импульсов. Этот вопрос подробнее рассмотрен в разделе «Практические рекомендации».

Антибиотики и обезболивание после лечения

Профилактические антибиотики можно вводить внутрь или внутримышечно до либо после процедуры.

Для контроля боли предпочтительны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), поскольку после лечения болезненность обычно связана с воспалением обработанной ткани. При крупных поражениях полезно сочетать НПВП с опиоидами.

Если лечат нос, язык, веки или область рядом с гортанью, в первые 48 часов кортикостероиды предпочтительнее НПВП из-за более выраженного противовоспалительного действия. После отмены кортикостероидов можно перейти на НПВП. Одновременное назначение обеих групп, встречающееся в медицине человека, у собак и кошек противопоказано, поскольку повышает риск побочных эффектов (75).

Уход за раной

После лечения повязка не требуется. В последующие дни из зоны воздействия возможно отделяемое, которое владелец может очищать. Для предотвращения разлизывания у кошек и собак используют защитный елизаветинский воротник.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Наблюдение и повторное лечение

График наблюдения подбирают индивидуально. Рекомендуемые контрольные визиты: через 15 дней, затем через 1, 2, 4 и 6 месяцев. На каждом визите очаг измеряют и фотографируют для документирования ответа.

После обработки опухоль медленно уменьшается, обычно с минимальным некрозом или без него. Блеомицин разрывает цепи ДНК, и клетки погибают при попытке деления. Иными словами, опухолевые клетки «помечены» на гибель, но погибают только тогда, когда вступают в деление (58, 62).

Пока очаг продолжает уменьшаться, дополнительные сеансы не нужны: повторная обработка уже поражённых клеток не приносит пользы и, напротив, может вызвать некроз ткани. Максимальный терапевтический эффект обычно проявляется через 6-8 недель, иногда позже. В ряде случаев опухоль переходит в состояние покоя, а через 2-3 месяца снова начинает уменьшаться.

Перед назначением нового сеанса следует дождаться полного развития ответа, а не проводить процедуры по фиксированному календарю. Это относится и к повторному лечению ранее обработанного очага. Следует помнить, что если ранее остались необработанные ткани или части опухоли, например при очень крупных поражениях у лошадей, откладывать сеанс для их обработки не требуется. Если ранее обработанный очаг вновь начал расти, новый сеанс также не следует задерживать.

Синдром лизиса опухоли встречается крайне редко, однако при лечении крупных образований нужно принять профилактические меры; при его развитии решающее значение имеют быстрая диагностика и немедленная терапия.

При наблюдении после ЭХТ можно выделить четыре типа динамики. Типичная динамика встречается чаще всего: после первоначального отёка опухоль уменьшается до окончательного ответа (рисунок 7a).

При двухфазной динамике сначала происходит уменьшение, затем оно временно прекращается, а спустя некоторый период возобновляется (рисунок 7b). Вероятное объяснение — неделящиеся опухолевые клетки, ДНК которых уже повреждена блеомицином, погибают лишь при последующем вступлении в клеточный цикл.

При динамике без изменений после лечения нет явного уменьшения, что может быть связано с большим числом покоящихся клеток (рисунок 7c).

Опухолевое ускользание означает, что после первоначального уменьшения опухоль вновь растёт (рисунок 7d). В этом случае из-за недостаточной первичной обработки новый сеанс проводят без задержки (рисунок 8).

Динамику опухоли не следует путать с конечным ответом: одинаковый ответ возможен при каждом из четырёх вариантов. Понимание динамики помогает решить, нужно ли повторять лечение. При первых трёх вариантах рекомендуется выжидательная тактика с тщательным контролем, особенно при двухфазной динамике и отсутствии изменений, поскольку они могут перейти в опухолевое ускользание.

Необоснованное повторное лечение при первых трёх вариантах способно вызвать некроз из-за чрезмерной обработки. Если стабильный очаг вызывает сомнения, рекомендуется биопсия, чтобы отличить остаточную опухоль от рубцовой ткани.

Данных о минимальном интервале между повторными сеансами недостаточно; при внутривенном блеомицине рекомендуется не менее 4 недель.

Повторное лечение рассматривают, если:

• в первом сеансе очаг был обработан недостаточно;
• очаг начал расти;
• появились новые очаги.

Сочетание с другими методами

ЭХТ не исключает другие виды лечения и, напротив, может повышать их эффективность. Поэтому хирургия (10, 44, 51), химиотерапия (30), иммунотерапия (24, 76) и лучевая терапия (77) нередко дают лучшие результаты в сочетании с ЭХТ (25).

При опухолях объёмом более 3-4 см3 ЭХТ можно сочетать с хирургией как неоадъювантный циторедуктивный метод, чтобы выполнить менее обширную операцию и сохранить функцию либо орган. ЭХТ можно использовать и как адъювантную терапию для обработки неполноценно иссечённых краёв, а также интраоперационно для санации ложа удалённой опухоли (10, 25, 44, 51).

Обычная или метрономная химиотерапия может назначаться как дополнение к ЭХТ. Однако ЭХТ активирует иммунную систему, а иммуносупрессивное действие системной химиотерапии способно ослабить ответ (29). Поэтому при неоадъювантной, одновременной или адъювантной комбинации химиотерапии с ЭХТ необходимо тщательно сопоставлять риски и пользу (25).

Лучевую терапию можно сочетать с ЭХТ, особенно если опухоль выходит за пределы доступности электродов. Возможен и обратный порядок: ЭХТ применяют после облучения для лечения радиорезистентного рецидива (77, 78).

Пошаговый алгоритм проведения лечения представлен на рисунке 9.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ЧАСТЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОЦЕДУРЫ, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Связанные с пациентом

Проблема

Между первой консультацией и ЭХТ иногда проходит слишком много времени. При быстро растущих опухолях состояние пациента может полностью измениться, и потребуется повторное стадирование, чтобы подтвердить, что ЭХТ всё ещё является оптимальным вариантом.

Рекомендация

Предлечебное обследование следует проводить не более чем за 4 дня до процедуры. При необходимости повторите визуализационные исследования.

 

Проблема

Как и в предыдущей ситуации, при длительном интервале между консультацией и ЭХТ пациент может значительно ухудшиться, даже если опухоль почти не выросла. Особенно это характерно для опухолей, препятствующих нормальному кормлению. Анестезиологический риск повышается, и проведение процедуры может стать невозможным.

Рекомендация

Обеспечьте надлежащую клиническую поддержку — достаточную гидратацию, нутритивную помощь и адекватную анальгезию, — чтобы провести ЭХТ в максимально благоприятных условиях.

У тяжело ослабленного пациента допустимо сначала обработать только половину очага. Если через несколько дней динамика положительная, вторую половину лечат как можно скорее.

 

Связанные с техникой

Проблема

Оптимальное терапевтическое окно завершилось, но часть тканей ещё не обработана.

Рекомендация

Продолжайте обработку всех оставшихся тканей независимо от прошедшего времени. Очаги, обработанные за пределами оптимального окна, пометьте и тщательно наблюдайте, чтобы быстро повторить лечение при повторном росте или отсутствии ответа. Особенно при очень обширных поражениях и интраоперационной ЭХТ заранее планируйте время введения блеомицина.

При внутриопухолевом введении объём, в который уже введён препарат, следует обработать как можно быстрее. Если опухоль крупная и инъекция длится более 2 минут (19), сначала подайте импульсы в уже инфильтрированную часть, затем последовательно вводите препарат и обрабатывайте остальные участки.

Подробнее см. раздел «Введение препарата».

 

Проблема

Опухоль толстая, и невозможно гарантировать обработку самых глубоких отделов

Рекомендация

Интенсивность электрического поля очень быстро падает за пределами зоны между иглами или пластинами. Поэтому необходимо специально планировать покрытие всего объёма опухоли, включая глубокие отделы. Особенно важно обработать ложе опухоли, чтобы снизить риск рецидива.

При поверхностных электродах максимальная глубина составляет около 3 мм. При более глубокой инвазии всегда используют игольчатые электроды, обеспечивающие достижение поля в глубине (79). Если толщина опухоли больше длины игл, перед ЭХТ выполняют циторедукцию, как описано выше.

 

Проблема

Неправильное применение игольчатых электродов при округлых или опухолях на ножке.

Способ устранения

Необходимо обработать всю опухоль и при этом не допустить чрезмерного воздействия. Крайне важно крыть электрическим полем основание поражения. При округлой опухоли или образовании на ножке распространённая ошибка — вводить игольчатый электрод перпендикулярно поверхности опухоли. Это чрезмерно обрабатывает центр, вызывая необратимую электропорацию, но не охватывает ложе.

Правильно вводить электрод перпендикулярно поверхности, на которой располагается опухоль. Соседние аппликации должны слегка перекрываться; следует избегать как больших промежутков, так и чрезмерного многократного перекрытия (рисунок 10).

Проблема

Опухоль окружает зуб.

Рекомендация

Зуб между иглами может серьёзно нарушить распределение электрического поля. Опухоль можно лечить, если она помещается между иглами без увеличения расстояния между ними. Однако прогрессирование, вероятно, приведёт к расшатыванию зуба и его последующему удалению, поэтому рекомендуется удалить зуб заранее и правильно обработать область.

 

Проблема

Металлические имплантаты или хирургические инструменты рядом с электродами могут проводить ток, вызвать короткое замыкание и повредить аппарат.

Способ устранения

Не допускайте введения иглы в непосредственном контакте с металлическим имплантатом или хирургическим инструментом и слишком близко к ним.

 

Проблема

Кровь в зоне лечения повышает проводимость, может вызвать электрическую дугу либо отклонить поле, что приводит к неполной или неточной обработке опухоли.

Рекомендация

Во время процедуры необходим надёжный гемостаз.

 

Проблема

Применение для ЭХТ препаратов, отличных от блеомицина, цисплатина или кальция.

Рекомендация

Используйте только доказанные для ЭХТ препараты — блеомицин, цисплатин и кальций — по схемам раздела «Введение препарата». Выбор препарата для ЭХТ не определяется гистологическим типом, даже если при классической химиотерапии для конкретной опухоли эффективны другие средства. Большинство обычных химиопрепаратов были испытаны с импульсами и показали минимальную дополнительную пользу или её отсутствие (80), поскольку и без электропермеабилизации свободно проникают в клетки.

 

Связанные с устройством

Проблема

Электропоратор работает неправильно.

Рекомендация

До введения пациента в наркоз всегда выполните тестовый импульс в воздух, чтобы убедиться в исправности аппарата. Если проблема сохраняется, выключите и снова включите устройство, проверьте правильность подключения электрода и педали, затем повторите тест. При сохранении неисправности обратитесь к производителю.

 

Проблема

Отключение электропитания — непредсказуемое событие, возможное практически в любых условиях. Большинство медицинских устройств имеет внутреннюю батарею и продолжает работу, но электропораторы часто батареей не оснащены и при отключении сети перестают функционировать.

Рекомендация

Обычный источник бесперебойного питания мощностью 750 Вт способен обеспечить завершение 4-5 сеансов в зависимости от энергопотребления оборудования.

 

Проблема

Для достижения ответа требуется много сеансов и/или лечение затрудняется из-за затупления игл.

Рекомендация

В медицине человека применяются только одноразовые электроды, тогда как в ветеринарии всё ещё допускаются многоразовые. Игольчатый электрод может существенно измениться даже после одного сеанса. Окисление поверхности игл изолирует отдельные участки, нарушает распределение поля и снижает эффективность; визуально оно может быть незаметно.

По возможности используйте одноразовые электроды (рисунок 11). Если они недоступны, перед процедурой шлифуйте иглы, удаляя окислы и улучшая проводимость. Поддерживайте электроды в хорошем состоянии, регулярно оценивайте их и заменяйте при признаках износа.

Острота игл также ухудшается, и повторное использование может вызвать ненужную травму тканей. Использованные иглы способны отклоняться внутри ткани: расходиться, создавая недостаточное поле, или сближаться, провоцируя дугу либо короткое замыкание. Погнутые иглы следует выправить до введения.

Проблема

При попытке подать импульсы электропоратор выдаёт предупреждение.

Рекомендация

Некоторые опухоли обладают очень высокой электропроводностью, поэтому для поддержания требуемого поля нужен большой ток, который аппарат может не обеспечить. Если устройство сообщает, что поле сформировано неправильно, извлеките иглы примерно наполовину и повторите импульсы. Глубокая часть при этом останется необработанной; новый сеанс следует запланировать сразу после ответа поверхностной, обработанной зоны. Не изменяйте параметры лечения: это может вызвать некроз и/или резко снизить эффективность.

ОБСУЖДЕНИЕ: ПРИМЕНЕНИЕ ЭХТ В ВЕТЕРИНАРНОЙ ПРАКТИКЕ

 

ЭХТ является хорошо установленным методом в ветеринарной медицине. Она быстро получила признание благодаря высокой эффективности, минимальным побочным эффектам и возможности обеспечить адекватное лечение, когда другие методы не сработали или слишком сложны.

Сегодня ЭХТ регулярно применяют у кошек, собак и лошадей, но успешно лечили и многие другие виды: хорьков (81), слонов, рыб, черепах (82, 83), ежей (84), змей (85), птиц (86, 87), свиней (88) и др.

В медицине человека ЭХТ также является ценным инструментом. Начавшись как паллиативный метод, она вошла в рутинную практику в 2006 г. после исследования ESOPE (5) и допуска медицинского электропоратора Cliniporator (Igea, Карпи, Италия). Основные показания — кожные и подкожные опухоли любого гистологического типа, для которых другие методы не подходят. В настоящее время ЭХТ может применяться как первичный метод по выбору пациента, а также для внутренних и глубоко расположенных опухолей (50).

В США и других странах были разработаны дополнительные генераторы. В Латинской Америке клиническое применение началось в Аргентине в 2020 г. после допуска медицинского электропоратора OncoPore (BIOTEX SRL, Буэнос-Айрес, Аргентина). Помимо показаний, установленных обновлёнными стандартными операционными процедурами Gehl и соавт., активно изучается ЭХТ печени (12), головного мозга (89), поджелудочной железы (12) и костей (12). Для колоректального рака (90) и опухолей пищевода (91) разработан эндоскопический электрод EndoVe.

ЭХТ стала важным инструментом онколога: её используют самостоятельно или в комбинациях, а также как новый вариант, когда прочие методы неэффективны или неприменимы (30).

Личный опыт авторов включает более 4000 случаев у разных видов животных за более чем 10 лет. Он также охватывает лечение людей в клинических условиях, что позволило авторам учитывать существенные различия между вариантами лечения. Опыт основан также на организации латиноамериканских семинаров по ЭХТ, проведении девяти курсов для более чем 150 ветеринарных врачей из Латинской Америки и Испании и консультировании многочисленных пользователей через разные онлайн-платформы (https://vetoncologia.com/ect).

Настоящее руководство содержит актуальную практическую информацию для ветеринарных врачей и подробно рассматривает важные аспекты лечения широкого спектра пациентов ветеринарной медицины.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТУПНОСТИ ДАННЫХ

Исходные данные, подтверждающие выводы статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных ограничений.

 

ЭТИЧЕСКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

Были соблюдены все требования Профессионального совета ветеринарных врачей Аргентины. Работа одобрена комитетом IACUC Школы ветеринарных наук Университета Буэнос-Айреса, Аргентина. Номер протокола: 2018/31. Получено информированное согласие на участие животных в исследовании было получено от их владельцев.

 

ВКЛАД АВТОРОВ

Все авторы в равной степени участвовали в разработке исследования, написании и вычитке рукописи и одобрили представленную версию.

 

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы благодарят всех, кто участвовал в исследованиях, распространении знаний и обучении электрохимиотерапии домашних животных. Составить исчерпывающий список всех причастных невозможно. Особую благодарность авторы выражают профессору доктору Guillermo Marshall за многолетние усилия по внедрению ЭХТ в медицину человека и ветеринарную медицину Аргентины.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Дополнительные материалы к статье доступны по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2022.868989/full#supplementary-material

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Mir LM, Devauchelle P, Quintin-Colonna F, Delisle F, Doliger S, Fradelizi D, et al. First clinical trial of cat soft-tissue sarcomas treatment by electrochemotherapy. Br J Cancer. (1997) 76:1617–22. doi: 10.1038/bjc.1997.606
2. Belehradek M, Domenge C, Luboinski B, Orlowski S, Belehradek J, Mir LM. Electrochemotherapy, a new antitumor treatment. First clinical phase I-II trial. Cancer. (1993) 72:3694–700. doi: 10.1002/1097-0142(19931215)72:12<3694::aid-cncr2820721222>3.0. co;2-2
3. Mir LM, Belehradek M, Domenge C, Orlowski S, Poddevin B, Belehradek J Jr, et al. [Electrochemotherapy, a new antitumor treatment: first clinical trial]. C R Acad Sci III. (1991) 313:613–8.
4. Mir LM, Gehl J, Sersa G, Collins CG, Garbay J-R, Billard V, et al. Standard operating procedures of the electrochemotherapy: instructions for the use of bleomycin or cisplatin administered either systemically or locally and electric pulses delivered by the CliniporatorTM by means of invasive or non-invasive electrodes. Eur J Cancer Suppl. (2006) 4:14–25. doi: 10.1016/j.ejcsup.2006.08.003
5. Marty M, Sersa G, Garbay JR, Gehl J, Collins CG, Snoj M, et al. Electrochemotherapy – An easy, highly effective and safe treatment of cutaneous and subcutaneous metastases: results of ESOPE (European Standard Operating Procedures of Electrochemotherapy) study. Eur J Cancer Suppl. (2006) 4:3–13. doi: 10.1016/j.ejcsup.2006.08.002
6. Benazzo M, Bertino G, Groselj A. Electrochemotherapy of head and neck cancer. Handbook Electroporation. (2017) 1903–15. doi: 10.1007/978-3-319-32886-7_102
7. Gargiulo M, Serra Mestre JM, Cortese A, Murphy DC, Parascandolo S, Razzano S. Long term effectiveness of electrochemotherapy for the treatment of lower lip squamous cell carcinoma. J Craniomaxillofac Surg. (2018) 46:1968–74. doi: 10.1016/j.jcms.2018.08.013
8. Maglietti F, Tellado M, Olaiz N, Michinski S, Marshall G. Minimally invasive electrochemotherapy procedure for treating nasal duct tumors in dogs using a single needle electrode. Radiol Oncol. (2017) 51:422–30. doi: 10.1515/raon-2017-0043
9. Tellado MN, Maglietti FH, Michinski SD, Marshall GR, Signori E. Electrochemotherapy in treatment of canine oral malignant melanoma and factors influencing treatment outcome. Radiol Oncol. (2020) 54:68–78. doi: 10.2478/raon-2020-0014
10. Cemazar M, Tamzali Y, Sersa G, Tozon N, Mir LM, Miklavcic D, et al. Electrochemotherapy in veterinary oncology. J Vet Intern Med. (2008) 22:826–31. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0117.x
11. Tamzali Y, Borde L, Rols MP, Golzio M, Lyazrhi F, Teissie J. Successful treatment of equine sarcoids with cisplatin electrochemotherapy: a retrospective study of 48 cases. Equine Vet J. (2012) 44:214–20. doi: 10.1111/j.2042-3306.2011.00425.x
12. Probst U, Fuhrmann I, Beyer L, Wiggermann P. Electrochemotherapy as a new modality in interventional oncology: a review. Technol Cancer Res Treat. (2018) 17:1533033818785329. doi: 10.1177/1533033818785329
13. Mir LM. Bases and rationale of the electrochemotherapy. In: 11th Mediterranean Conference on Medical and Biomedical Engineering and Computing. Ljubljana (2007). p. 622.
14. Sersa G, Miklavcic D. Electrochemotherapy of Tumours. J Vis Exp. (2008) 22:1038. doi: 10.3791/1038
15. Mir LM, Orlowski S. The basis of electrochemotherapy. Electrochemotherapy Electrogenetherapy Transdermal Drug Deliv. (2000) 37:99–117. doi: 10.1385/1-59259-080-2:99
16. Spugnini EP, Baldi A. Electrochemotherapy in veterinary oncology: from rescue to first line therapy. Methods Mol Biol. (2014) 1121:247–56. doi: 10.1007/978-1-4614-9632-8_22
17. Gehl J, Serša G. Electrochemotherapy and its clinical applications. Handbook Electroporation. (2017) 1771–86. doi: 10.1007/978-3-319-32886-7_91
18. Tozon N, Pavlin D, Sersa G, Dolinsek T, Cemazar M. Electrochemotherapy with intravenous bleomycin injection: an observational study in superficial squamous cell carcinoma in cats. J Feline Med Surg. (2014) 16:291–9. doi: 10.1177/1098612X13507071
19. Tozon N, Kramaric P, Kos Kadunc V, Sersa G, Cemazar M. Electrochemotherapy as a single or adjuvant treatment to surgery of cutaneous sarcoid tumours in horses: a 31-case retrospective study. Vet Rec. (2016) 179:627. doi: 10.1136/vr.103867
20. Gehl J, Geertsen PF. Palliation of haemorrhaging and ulcerated cutaneous tumours using electrochemotherapy. Eur J Cancer Suppl. (2006) 4:35–7. doi: 10.1016/j.ejcsup.2006.07.007
21. Gehl J, Skovsgaard T, Mir LM. Vascular reactions to in vivo electroporation: characterization and consequences for drug and gene delivery. Biochim Biophys Acta. (2002) 1569:51–8. doi: 10.1016/S0304-4165(01)00233-1
22. Calvet CY, Mir LM. The promising alliance of anti-cancer electrochemotherapy with immunotherapy. Cancer Metastasis Rev. (2016) 35:165–77. doi: 10.1007/s10555-016-9615-3
23. Calvet CY, Famin D, André FM, Mir LM. Electrochemotherapy with bleomycin induces hallmarks of immunogenic cell death in murine colon cancer cells. Oncoimmunology. (2014) 3:e28131. doi: 10.4161/onci.28131
24. Maglietti F, Tellado M, De Robertis M, Michinski S, Fernández J, Signori E, et al. Electroporation as the immunotherapy strategy for cancer in veterinary medicine: State of the art in Latin America. Vaccines. (2020) 8:537. doi: 10.3390/vaccines8030537
25. Tellado M, Maglietti F, Impellizeri J. Electrochemotherapy as a multi-modality component of cancer treatment: combinations with surgery, cryosurgery, radiation therapy, and chemotherapy. In: Impellizeri JA, editor. Electroporation in Veterinary Oncology Practice. Cham: Springer (2021). p. 205–16.
26. Tozon N, Milevoj N, Impellizeri J. Electrochemotherapy in veterinary oncology. In: Impellizeri JA, editor. Electroporation in Veterinary Oncology Practice. Cham: Springer (2021). p. 63–112.
27. Hodson R. Precision medicine. Nature. (2016) 537:S49. doi: 10.1038/537S49a
28. Bonadies A, Bertozzi E, Cristiani R, Govoni FA, Migliano E. Electrochemotherapy in skin malignancies of head and neck cancer patients: clinical efficacy and aesthetic benefits. Acta Derm Venereol. (2019) 99:1246–52. doi: 10.2340/00015555-3341
29. Sersa G, Teissie J, Cemazar M, Signori E, Kamensek U, Marshall G, et al. Electrochemotherapy of tumors as in situ vaccination boosted by immunogene electrotransfer. Cancer Immunol Immunother. (2015) 64:1315–27. doi: 10.1007/s00262-015-1724-2
30. Campana LG, Edhemovic I, Soden D, Perrone AM, Scarpa M, Campanacci L, et al. Electrochemotherapy — Emerging applications technical advances, new indications, combined approaches, and multi-institutional collaboration. Eur J Surg Oncol. (2019) 45:92–102. doi: 10.1016/j.ejso.2018.11.023
31. Lowe RJ. Benefits and side-effects of electrochemotherapy in veterinary patients. 1st World Congress on Electroporation and Pulsed Electric Fields in Biology, Medicine and Food & Environmental Technologies. Singapore: Springer (2016). p. 437–40.
32. Simčič P, Lowe R, Granziera V, Pierini A, Torrigiani F, Lubas G.Electrochemotherapy in treatment of canine oral non-tonsillar squamous cell carcinoma. A case series report. Vet Comp Oncol. (2020) 18:428–32. doi: 10.1111/vco.12530
33. Spugnini EP, Renaud SM, Buglioni S, Carocci F, Dragonetti E, Murace R, et al. Electrochemotherapy with cisplatin enhances local control after surgical ablation of fibrosarcoma in cats: an approach to improve the therapeutic index of highly toxic chemotherapy drugs. J Transl Med. (2011) 9:152. doi: 10.1186/1479-5876-9-152
34. Spugnini EP, Azzarito T, Fais S, Fanciulli M, Baldi A. Electrochemotherapy as first line cancer treatment: experiences from veterinary medicine in developing novel protocols. Curr Cancer Drug Targets. (2015) 16:43–52. doi: 10.2174/156800961601151218155340
35. Cutrera J, King G, Jones P, Kicenuik K, Gumpel E, Xia X, et al. Safe and effective treatment of spontaneous neoplasms with interleukin 12 electro-chemo-gene therapy. J Cell Mol Med. (2015) 19:664–75. doi: 10.1111/jcmm.12382
36. Papich MG. Papich Handbook of Veterinary Drugs — E-Book. Amsterdam: Elsevier Health Sciences (2020). p. 1056.
37. Rols MP, Tamzali Y, Teissié J. Electrochemotherapy of horses. A preliminary clinical report. Bioelectrochemistry. (2002) 55:101–5. doi: 10.1016/S1567-5394(01)00156-6
38. Milevoj N, Tozon N, Licen S, Lampreht Tratar U, Sersa G, Cemazar M. Health-related quality of life in dogs treated with electrochemotherapy and/or interleukin-12 gene electrotransfer. Vet Med Sci. (2020) 6:290–8. doi: 10.1002/vms3.232
39. Edhemovic I, Brecelj E, Gasljevic G, Marolt Music M, Gorjup V, Mali B, et al. Intraoperative electrochemotherapy of colorectal liver metastases. J Surg Oncol. (2014) 110:320–7. doi: 10.1002/jso.23625
40. Mali B, Miklavcic D, Campana LG, Cemazar M, Sersa G, Snoj M, et al. Tumor size and effectiveness of electrochemotherapy. Radiol Oncol. (2013) 47:32–41. doi: 10.2478/raon-2013-0002
41. Whelan MC, Larkin JO, Collins CG, Cashman J, Breathnach O, Soden DM, et al. Effective treatment of an extensive recurrent breast cancer which was refractory to multimodal therapy by multiple applications of electrochemotherapy. Eur J Cancer Suppl. (2006) 4:32–4. doi: 10.1016/j.ejcsup.2006.07.006
42. Campana LG, Testori A, Mozzillo N, Rossi CR. Treatment of metastatic melanoma with electrochemotherapy. J Surg Oncol. (2014) 109:301–7. doi: 10.1002/jso.23512
43. Campana LG, Valpione S, Mocellin S, Sundararajan R, Granziera E, Sartore L, et al. Electrochemotherapy for disseminated superficial metastases from malignant melanoma. Br J Surg. (2012) 99:821–30. doi: 10.1002/bjs.8749
44. Lowe R, Gavazza A, Impellizeri JA, Soden DM, Lubas G. The treatment of canine mast cell tumours with electrochemotherapy with or without surgical excision. Vet Comp Oncol. (2017) 15:775–84. doi: 10.1111/vco.12217
45. Cemazar M, Sersa G. Recent advances in electrochemotherapy. Bioelectricity. (2019) 1:204–13. doi: 10.1089/bioe.2019.0028
46. Miklavcic D, Pucihar G, Pavlovec M, Ribaric S, Mali M, Macek-Lebar A, et al. The effect of high frequency electric pulses on muscle contractions and antitumor efficiency in vivo for a potential use in clinical electrochemotherapy. Bioelectrochemistry. (2005) 65:121–8. doi: 10.1016/j.bioelechem.2004.07.004
47. Pucihar G, Mir LM, Miklavcic D. The effect of pulse repetition frequency on the uptake into electropermeabilized cells in vitro with possible applications in electrochemotherapy. Bioelectrochemistry. (2002) 57:167–72. doi: 10.1016/S1567-5394(02)00116-0
48. Spugnini EP, Baldi A. Electrochemotherapy in veterinary oncology: state-of-the-art and perspectives. Vet Clin North Am Small Anim Pract. (2019) 49:967–79. doi: 10.1016/j.cvsm.2019.04.006
49. Potočnik T, Miklavčič D, Maček Lebar A. Gene transfer by electroporation with high frequency bipolar pulses in vitro. Bioelectrochemistry. (2021) 140:107803. doi: 10.1016/j.bioelechem.2021.107803
50. Gehl J, Sersa G, Matthiessen LW, Muir T, Soden D, Occhini A, et al. Updated standard operating procedures for electrochemotherapy of cutaneous tumours and skin metastases. Acta Oncol. (2018) 57:874–82. doi: 10.1080/0284186X.2018.1454602
51. Tozon N, Lampreht Tratar U, Znidar K, Sersa G, Teissie J, Cemazar M. Operating procedures of the electrochemotherapy for treatment of tumor in dogs and cats. J Vis Exp. (2016). doi: 10.3791/54760
52. Gozalo-Marcilla M, Ringer SK. Recovery after general anaesthesia in adult horses: a structured summary of the literature. Animals. (2021) 11:1777. doi: 10.3390/ani11061777
53. Tozon N, Kodre V, Sersa G, Cemazar M. Effective treatment of perianal tumors in dogs with electrochemotherapy. Anticancer Res. (2005) 25:839–45.
54. Martin S, Larson E. Chemotherapy-handling practices of outpatient and office-based oncology nurses. Oncol Nurs Forum. (2003) 30:575–81. doi: 10.1188/03.ONF.575-581
55. Stefanou A, Siderov J. Society of Hospital Pharmacists of Australia Committee of Specialty Practice in Oncology. Medical errors dosage nomenclature of bleomycin needs to be standardised to avoid errors. BMJ. (2001) 322:1423–4.
56. Vail DM, Thamm DH, Liptak J. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology — E-Book. Amsterdam: Elsevier Health Sciences (2019). p. 864.
57. Groselj A, Krzan M, Kosjek T, Bosnjak M, Sersa G, Cemazar M. Bleomycin pharmacokinetics of bolus bleomycin dose in elderly cancer patients treated with electrochemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol. (2016) 77:939–47. doi: 10.1007/s00280-016-3004-z
58. Dorr RT. Bleomycin pharmacology: mechanism of action and resistance, and clinical pharmacokinetics. Semin Oncol. (1992) 19:3–8.
59. Jerzsele A. Comparative Veterinary Pharmacokinetics. Readings in Advanced Pharmacokinetics — Theory, Methods and Applications. Vienna: InTech (2012).
60. Hezzell MJ, Dennis SG, Humm K, Agee L, Boswood A. Relationships between heart rate and age, bodyweight and breed in 10,849 dogs. J Small Anim Pract. (2013) 54:318–24. doi: 10.1111/jsap.12079
61. Groselj A, Bosnjak M, Krzan M, Kosjek T, Bottyán K, Plesnik H, et al. Bleomycin concentration in patients’ plasma and tumors after electrochemotherapy. A study from InspECT Group. Pharmaceutics. (2021) 13:1324. doi: 10.3390/pharmaceutics13091324
62. Mir LM, Tounekti O, Orlowski S. Bleomycin: Revival of an old drug. Gen Pharmacol. (1996) 27:745–8. doi: 10.1016/03063623(95)02101-9
63. Campana LG, Testori A, Curatolo P, Quaglino P, Mocellin S, Framarini M, et al. Treatment efficacy with electrochemotherapy: a multi-institutional prospective observational study on 376 patients with superficial tumors. Eur J Surg Oncol. (2016) 42:1914–23. doi:10.1016/j.ejso.2016.06.399
64. Spugnini EP, Vincenzi B, Citro G, Dotsinsky I, Mudrov T, Baldi A. Evaluation of Cisplatin as an electrochemotherapy agent for the treatment of incompletely excised mast cell tumors in dogs. J Vet Intern Med. (2011) 25:407–11. doi: 10.1111/j.1939-1676.2011.0678.x
65. Knapp DW, Richardson RC, DeNicola DB, Long GG, Blevins WE. Cisplatin toxicity in cats. J Vet Intern Med. (1987) 1:29–35. doi:10.1111/j.1939-1676.1987.tb01983.x
66. Sersa G, Miklavcic D, Cemazar M, Rudolf Z, Pucihar G, Snoj M. Electrochemotherapy in treatment of tumours. Eur J Surg Oncol. (2008) 34:232–40. doi: 10.1016/j.ejso.2007.05.016
67. Frandsen SK, Vissing M, Gehl J. A comprehensive review of calcium electroporation—a novel cancer treatment modality. Cancers. (2020) 12:290. doi: 10.3390/cancers12020290
68. Frandsen SK, Gehl J, Tramm T, Thoefner MS. Calcium electroporation of equine sarcoids. Animals. (2020) 10:517. doi: 10.3390/ani10030517č
69. Bik L, Sangers T, Greveling K, Prens E, Haedersdal M, van Doorn M. Efficacy and tolerability of intralesional bleomycin in dermatology: A systematic review. J Am Acad Dermatol. (2020) 83:888–903. doi: 10.1016/j.jaad.2020.02.018
70. Bronaugh RL, Stewart RF, Congdon ER. Methods for in vitro percutaneous absorption studies. II Animal models for human skin. Toxicol Appl Pharmacol. (1982) 62:481–8. doi: 10.1016/0041-008X(82)90149-1
71. Cindrič H, Kos B, Miklavcˇicˇ D. Electrodes and electric field distribution in clinical practice. In: Impellizeri JA, editor. Electroporation in Veterinary Oncology Practice. Cham: Springer (2021). p. 21–59.
72. Bertino G, Sersa G, De Terlizzi F, Occhini A, Plaschke CC, Groselj A, et al. European Research on Electrochemotherapy in Head and Neck Cancer (EURECA) project: results of the treatment of skin cancer. Eur J Cancer. (2016) 63:41–52. doi: 10.1016/j.ejca.2016.05.001
73. Corovic S, Al Sakere B, Haddad V, Miklavcic D, Mir LM. Importance of contact surface between electrodes and treated tissue in electrochemotherapy. Technol Cancer Res Treat. (2008) 7:393–400. doi: 10.1177/153303460800700507
74. Ivorra A, Al-Sakere B, Rubinsky B, Mir LM. Use of conductive gels for electric field homogenization increases the antitumor efficacy of electroporation therapies. Phys Med Biol. (2008) 53:6605–18. doi: 10.1088/0031-9155/53/22/020
75. Narita T, Sato R, Motoishi K, Tani K, Naito Y, Hara S. The interaction between orally administered non-steroidal anti-inflammatory drugs and prednisolone in healthy dogs. J Vet Med Sci. (2007) 69:353–63. doi: 10.1292/jvms.69.353
76. Milevoj N, Tratar UL, Nemec A, Brožicˇ A, Žnidar K, Serša G, et al. combination of electrochemotherapy, gene electrotransfer of plasmid encoding canine IL-12 and cytoreductive surgery in the treatment of canine oral malignant melanoma. Res Vet Sci. (2019) 122:40–9. doi: 10.1016/j.rvsc.2018.11.001
77. Campana LG, Valpione S, Falci C, Mocellin S, Basso M, Corti L, et al. The activity and safety of electrochemotherapy in persistent chest wall recurrence from breast cancer after mastectomy: a phase-II study. Breast Cancer Res Treat. (2012) 134:1169–78. doi: 10.1007/s10549-012-2095-4
78. Sersa G, Cufer T, Paulin SM, Cemazar M, Snoj M. Electrochemotherapy of chest wall breast cancer recurrence. Cancer Treat Rev. (2012) 38:379–86. doi: 10.1016/j.ctrv.2011.07.006
79. Miklavcic D, Corovic S, Pucihar G, Pavselj N. Importance of tumour coverage by sufficiently high local electric field for effective electrochemotherapy. Eur J Cancer Suppl. (2006) 4:45–51. doi: 10.1016/j.ejcsup.2006. 08.006
80. Jaroszeski MJ, Dang V, Pottinger C, Hickey J, Gilbert R, Heller R. Toxicity of anticancer agents mediated by electroporation in vitro. Anticancer Drugs. (2000) 11:201–8. doi: 10.1097/00001813-200003000-00008\
81. Racnik J, Svara T, Zadravec M, Gombac M, Cemazar M, Sersa G, et al. Electrochemotherapy with bleomycin of different types of cutaneous tumours in a ferret (Mustela putorius furo). Radiol Oncol. (2017) 52:98–104. doi: 10.1515/raon-2017-0057
82. Donnelly KA, Papich MG, Zirkelbach B, Norton T, Szivek A, Burkhalter B, et al. Plasma bleomycin concentrations during electrochemotherapeutic treatment of fibropapillomas in green turtleschelonia mydas. J Aquat Anim Health. (2019) 31:186–92. doi: 10.1002/aah.10067
83. Brunner CHM, Dutra G, Silva CB, Silveira LMG, de Fátima Monteiro Martins M, Electrochemotherapy for the treatment of fibropapillomas in Chelonia mydas. J Zoo Wildl Med. (2014) 45:213–8. doi: 10.1638/2010-0125.1
84. Spugnini EP, Lanza A, Sebasti S, Baldi A. Electrochemotherapy palliation of an oral squamous cell carcinoma in an African hedgehog (Atelerix albiventris). Vet Res Forum. (2018) 9:379–81. doi: 10.30466/vrf.2018.33109
85. Lanza A, Baldi A, Spugnini EP. Surgery and electrochemotherapy for the treatment of cutaneous squamous cell carcinoma in a yellow-bellied slider (Trachemys scripta scripta). J Am Vet Med Assoc. (2015) 246:455–7. doi: 10.2460/javma.246.4.455
86. Lanza A, Baldi A, Rossi G, Spugnini EP. Electrochemotherapy for the treatment of an incompletely excised subcutaneous low-grade epithelioid hemangioendothelioma in a budgerigar parakeet (Melopsittacus undulatus). Open Vet J. (2019) 9:269. doi: 10.4314/ovj.v9i3.13
87. Racnik J, Svara T, Zadravec M, Gombac M, Cemazar M, Sersa G, et al. Electrochemotherapy with cisplatin for the treatment of a non-operable cutaneous fibroma in a cockatiel (Nymphicus hollandicus). N Z Vet J. (2019) 67:155–8. doi: 10.1080/00480169.2018.1564393
88. Weissman M, Donnelly LL, Branson K, Glahn A, Nagy D, Havis B, et al. Electrochemotherapy for a cutaneous squamous cell carcinoma in a Vietnamese pot-bellied Pig (Susscrofa). J Exotic Pet Med. (2020) 34:37–43. doi: 10.1053/j.jepm.2020.03.013
89. Linnert M, Agerholm-Larsen B, Mahmood F, Iversen HK, Gehl J. Treatment of brain tumors: electrochemotherapy. In: Hayat MA, editor. Tumors of the Central Nervous System, Volume 12: Molecular Mechanisms, Children’s Cancer, Treatments, and Radiosurgery. Dordrecht: Springer Netherlands (2014). p. 247–259.
90. Hansen HF, Bourke M, Stigaard T, Clover J, Buckley M, O’Riordain M, et al. Electrochemotherapy for colorectal cancer using endoscopic electroporation: a phase 1 clinical study. Endosc Int Open. (2020) 08:E124–32. doi: 10.1055/a-1027-6735
91. Egeland C, Baeksgaard L, Johannesen HH, Löfgren J, Plaschke CC, Svendsen LB, et al. Endoscopic electrochemotherapy for esophageal cancer: a phase I clinical study. Endosc Int Open. (2018) 6:E727–34. doi: 10.1055/a-05 90-4053

Конфликт интересов: авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии коммерческих или финансовых отношений, которые можно было бы истолковать как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя: все утверждения в статье принадлежат исключительно авторам и необязательно отражают позицию их организаций, издателя, редакторов или рецензентов. Оценка любого продукта и заявления его производителя не гарантируются и не одобряются издателем.

Авторское право © 2022 Tellado, Mir и Maglietti. Статья открытого доступа распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY). Использование, распространение и воспроизведение в других изданиях разрешены при указании первоначальных авторов, правообладателя и исходной публикации в соответствии с принятой академической практикой. Любое использование, не соответствующее этим условиям, запрещено.